摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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发作性意识不清你能想到哪些病因

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2022-02-09 10:59

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病例摘要

【基本信息】男,69岁,退休职工

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.短暂性脑缺血发作2高血压病 3.膀胱肿瘤术后状态

【治疗方案】甘露醇降颅压,舒血宁活血化瘀,改善微循环,奥扎格雷钠氯化钠注射液抗血小板等药物治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】短暂性脑缺血发作

【病案介绍】

主诉

主因发作性意识障碍1小时入院。

现病史

于入院前1小时无明显诱因出现意识障碍,不能回答,无口吐白沫,在家未处理,拨打120急来我院,***后,意识转清,能正确回答问题,无头晕,头痛,无恶心,无呕吐。无耳呜、耳聋,无眼球震颤无大小便失禁,无肢体活动障碍,查头颅、肺、盆腔磁共振示:左侧小脑梗塞?两侧基底节区多发缺血灶,部分已软化,老年脑。右肺中叶不张,食管裂孔疝。前列腺增生肥大。故以短暂性脑缺血发作收入院

既往史

膀胱肿瘤5年,省二院手术(具体不详)治疗。高血压2年,间断服用降压药物(具体不详),否认糖尿病,冠状动脉粥样硬化性心脏病

查体

T:36.5℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:168/90mmHg
T:36.5℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:168/90mmHg。双肺呼吸音清两肺未闻及干湿性啰音。心律66次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。神经系统:神志欠清,查体欠合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光原射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。

辅助检查

头颅、肺、盆腔磁共振示:左侧小脑梗塞?两侧基底节区多发缺血灶,部分已软化,老年脑。右肺中叶不张,食管裂孔疝。前列腺增生肥大。

【诊治过程】

初步诊断

1.短暂性脑缺血发作;2高血压病;3.膀胱肿瘤术后状态。

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

给予内科一级护理,静点甘露醇降颅压,舒血宁活血化瘀,改善微循环,奥扎格雷钠氯化钠注射液抗血小板等药物治疗。已送检血、尿常规,血脂、血糖、以指导治疗。注意观察患者病情变化。

诊断结果

1.短暂性脑缺血发作;2高血压病;3.膀胱肿瘤术后状态。

【分析总结】


患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

病例来源:爱爱医

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刘军 神经内科主治医师

学习了,脑血管病突发性比较高,谢谢分享!

郑峰 肿瘤综合科副主任医师

脑血管性疾病比较常见

佟柏平: 脑缺血性疾病,脑梗塞,短暂性脑缺血发作