【病案介绍】
主诉
右侧肢体麻木无力1天入院。
现病史
忠者于入院前1天,无明显诱因出现右侧肢体麻木无力,当时忠者意识清楚,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无大小便失禁,未予处理,来我院急诊,查头CT示“未见明显异常”。以“脑梗死”收入院。自发病以来神志清楚,精神可,无抽搐,无发热,饮食睡眠可,二便正常。
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既往史
既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10年。否认有高血压病、糖尿病病史,否认肾病病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病病史;否认药物及其他过敏史;否认手术外伤及输血史
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：142/83mmHg
T:36.4℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:142/83/mmhg。神志清楚,查体合作。两肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心律76次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,触无包块,肝脾助下未触及,腹叩诊浊音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。神经系统检查:意识清楚,言语正常。无眼震。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏左右颜面部深浅感觉正常。咬肌有力。下颌不偏。额纹对称。鼻唇沟对称。口角无歪斜。声音无嘶哑,饮水无呛咳,软腭上举有力,悬雍垂剧中,咽反射存在,吞咽正常。转头及耸肩有力胸锁乳突肌无菱缩。张口时舌在口腔正中,伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。运动系统:无肌缩及肌纤维束震颤。四肢肌张力正常,无静止震颤。四肢肌力正常。左右 Hoffmann征(-)、babinski征(-)、左右 Chaddock征(-),脑膜**征:颈软, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.给予内科Ⅱ级护理;2.低盐低脂饮食;3.给予静点奥扎格雷抗凝、银杏叶提取物与活血化瘀等药物治疗,待检查结果后完善治疗方案,密切观察患者病情变化。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
全部评论
根据患者危险因素 病史 体征可以考虑为脑梗死
楼主诊断脑梗死的依据是什么？一般情况下脑梗死在24-48小时是可以显影的，这个患者CT检查是阴性的没有定位体征，你的依据是什么？查体，辅助检查都不支持该诊断
脑梗死在短期内，ct不会有显示的