【病案介绍】
主诉
头晕、呕吐2小时入院。
现病史
入院前2小时,患者在生有煤炉的屋内休息时出现头量呕吐,呕吐物为为内容物,不含咖啡色物,无抽搐,无腹痛,无肢体活动障碍,无大小便失禁,忠者自觉不适后到屋外通风,头晕症状稍好转。未予进一步处理,为求诊治,拨打120来我院就诊,入院后查头CT示“右额叶软化灶;左基底节区脑腔隙,轻度脑英缩”。以“1.急性一氧化碳中毒2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清楚,精神稍差,头晕、呕吐,无抽搐,无发热,饮食睡眠可,二便正常。
既往史
既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年,糖尿病病史10余年,否认肾病病史;否认肝炎、结核、仿寒等伟染病及地方病和其他疾病病史;否认药物及其他过敏史;否认手术、外伤及输血史;预防接种史不详;系统回顾无特殊
查体
T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：105/68mmHg
T:36.5℃ ,P:102次/分,R:20次/分,BP:105/68/mmhg。神志清楚,查体合作。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。两肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心律102次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软无压痛及反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊浊音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无肿。右上胶自肘关节以下手臂缺如,余肢体无异常。四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出吧。
辅助检查
头cT示,右额叶软化灶:左基底节区脑腔隙;轻度脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.一氧化碳中毒性脑病2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.脑梗死4.2型糖尿病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.给予内科二级护理;2.流食;3.给予静点丹参注射液活血化促进脑供血纠正脑缺氧西咪替丁抑制胃酸保护胃黏膜等药物治疗,待检查结果后究善治疗方案,密切察患者病情变
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
全部评论
诊断明确，治疗及时，营养神经药物及高压氧继续治疗