摔伤后左髋关节疼痛，活动受限
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
摔伤后左髋关节疼痛，活动受限
现病史
该患于今日上午10时许在自家小区中理发店理发结束出门时，不慎摔倒，左髖部着地，伤至左髋关节。伤后病人意识清，自觉左髋关节疼痛，功能障碍，不能站立及行走。被家属急送牡丹江市传染病医院拍骨盆正位片示“左股骨粗隆间骨折”，为求进一步诊断来我院入院治疗。整个过程病人意识清。
既往史
老年女性，平素身体一般，平素身体一般，生活自理，有头抱类药物过敏史，否认肝炎结核病史，高血压史20余年，否认糖尿病史，1958年行子宫摘除术，有输血史。
查体
T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:130/70/mmhg。T:36.6C，P:80次/分R: 18次/分，BP: 130/70mmhg, 脊柱生理曲度变直，无压痛，叩击痛。左髋部肿胀(+D，皮色略发青，腹股沟压痛(+) ，左髋部叩击痛(+) ，左下肢纵向叩击痛(+)，左下肢呈外展、外旋、短缩畸形，左下肢较右下肢短缩约2. OCM， 左髋关节功能障碍。无胫前凹陷性肿， 左足背动脉搏动减弱。
辅助检查
骨盆正位片(自备)提示:左股骨粗隆间骨折。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断:骨折病气血瘀滞证
西医诊断:左股骨粗隆间骨折
鉴别诊断
中医辨病辩证依据:依据舌脉表现，该患符合中医股骨骨折的诊断。由于患者摔倒所致，挫伤左髋关节，损伤气血，血瘀气滞，不通则痛，经脉阻滞不畅，筋骨皮肉失养，故肌肤不仁，肢体屈伸不利。舌质暗红，脉弦紧为血瘀疼痛之征，四诊和参，本病辩为血瘀型。
中医鉴别诊断:本病外伤史明确，可与股骨颈骨折相鉴别，根据症状体征及X线检查可明确诊断。
诊治经过
1.完善相关入院检查2. II级护理
3.请上级医师看患者，明确诊断4.择期手术治疗。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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