摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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摔伤后左髋关节疼痛,活动受限

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2019-11-02 16:18

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病例摘要

【基本信息】女,83岁

【病案介绍】

主诉

摔伤后左髋关节疼痛,活动受限

现病史

该患于今日上午10时许在自家小区中理发店理发结束出门时,不慎摔倒,左髖部着地,伤至左髋关节。伤后病人意识清,自觉左髋关节疼痛,功能障碍,不能站立及行走。被家属急送牡丹江市传染病医院拍骨盆正位片示“左股骨粗隆间骨折”,为求进一步诊断来我院入院治疗。整个过程病人意识清。

既往史

老年女性,平素身体一般,平素身体一般,生活自理,有头抱类药物过敏史,否认肝炎结核病史,高血压史20余年,否认糖尿病史,1958年行子宫摘除术,有输血史。

查体

T:36.6℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:130/70mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:130/70/mmhg。T:36.6C,P:80次/分R: 18次/分,BP: 130/70mmhg, 脊柱生理曲度变直,无压痛,叩击痛。左髋部肿胀(+D,皮色略发青,腹股沟压痛(+) ,左髋部叩击痛(+) ,左下肢纵向叩击痛(+),左下肢呈外展、外旋、短缩畸形,左下肢较右下肢短缩约2. OCM, 左髋关节功能障碍。无胫前凹陷性肿, 左足背动脉搏动减弱。

辅助检查

骨盆正位片(自备)提示:左股骨粗隆间骨折。

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:骨折病气血瘀滞证 西医诊断:左股骨粗隆间骨折

鉴别诊断

中医辨病辩证依据:依据舌脉表现,该患符合中医股骨骨折的诊断。由于患者摔倒所致,挫伤左髋关节,损伤气血,血瘀气滞,不通则痛,经脉阻滞不畅,筋骨皮肉失养,故肌肤不仁,肢体屈伸不利。舌质暗红,脉弦紧为血瘀疼痛之征,四诊和参,本病辩为血瘀型。 中医鉴别诊断:本病外伤史明确,可与股骨颈骨折相鉴别,根据症状体征及X线检查可明确诊断。

诊治经过

1.完善相关入院检查2. II级护理 3.请上级医师看患者,明确诊断4.择期手术治疗。

诊断结果

患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

【分析总结】


患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

病例来源:爱爱医

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王清学 其他科室医师

写的真好,谢谢分享!给你一个赞!