【病案介绍】
现病史
于入院前约1小时被车撞伤头及腰部,当即疼痛,经“120”现场简单处理后急救入院,门诊查头、胸部及腰惟CT示,蛛网膜下腔出血?肺气肿、L3椎体压缩性骨折。为求进一步治疗入我科。以“蛛网膜下腔出血”收住院。患者自受伤至今末进食,无恶心及呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往高血压病约30年,在家中口服:厄贝沙坦、硝苯地平缓释片、倍他乐克、地奥心血康,血压控制理想。糖尿病史约3年,在家中口服:消渴丸,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏
查体
T：36.7℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：155/80mmHg
T:36.7℃，P:88次/分，R:18次/分，BP:155/80mmHg。史发育正常,营养中等,神消,平卧位,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左侧颞部轻压痛,未触及明显血肿,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗。胸部轻压痛,未触及明显骨擦感。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心、腹查未见异常。脊柱无侧弯。腰部压痛、叩击痛明显,活动受限。肛门及外生殖器未见异常。左膝关节下方压痛明显,未触及明显骨擦感。活动轻度受限。余肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头、胸部及腰椎CT示:蛛网膜下腔出血?肺气肿、L3椎体压缩性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1.创伤性蛛网膜下腔出血2.腰椎骨折3.左膝关节下方软组织损伤4肺气肿5高血压病6.2型糖尿病
鉴别诊断
硬膜下出血,患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形影,可鉴别。
诊治经过
1.给予神经外科一级护理,流食；2.静点:营养骨细胞、脑细胞代谢药,尼莫地平静泵等药物治疗,观察患者病情变化。
诊断结果
1.创伤性蛛网膜下腔出血；2.腰椎骨折；3.左膝关节下方软组织损伤；4肺气肿；5高血压病；6.2型糖尿病
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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