反复TIA后脑梗一例
金雪红内科-神经内科 主任医师
更新时间：2018-12-01 14:45
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【病案介绍】
主诉
反复右侧肢体无力1天，加重1.5小时
现病史
患者今日早上起床时突然出现右侧肢体无力感，从床上起来差点摔倒随即家人帮忙活动肢体，自己在房间中反复走动，约15分钟完全好转，自认为是睡觉压的，继续去上班，在上班午休时再次出现类似症状，继续活动肢体好转，下午开会过程中突然摔倒在地，单位人员将其送至急诊，查血常规、心电图、头颅CT均未见异常。由于送来时间比较及时，从在单位发病到送达医院42分钟，做完常规检查31分钟，仍未缓解，右侧肢体无力，肌力上肢4级，下肢3级，口角歪斜，NIHSS评分6分，家人***，沟通后给予rt-PA静脉溶栓，溶栓同时给予查头颈部CTA未见大血管闭塞，故收入卒中病房进一步治疗。近期期患者无发热、胸闷等，大小便正常。
既往史
既往有高血压偏高史，不服药，否认高血脂、糖尿病、心脏病等，否认手术、输血史，否认过敏史。 否认家族遗传病史。
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：17次/分，BP：168/92mmHg
T:36.4℃ ,P:74次/分,R:17次/分,BP:168/92/mmhg。查体：神志清楚，反应稍迟钝，定向力、计算力、记忆力尚可，皮肤黏膜正常，未扪及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律74次/分，节律不齐，未闻及明显杂音，腹部软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，肢体无浮肿。言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，光敏，粗查无视野缺损，右侧鼻唇沟稍浅，口角不歪，伸舌居中，颈软，右上肢肌力5级，右下肢5-级，右侧偏身痛觉减退，肢体肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
入院后查生化、同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、输血全套、凝血常规、自身抗体阴性，颈动脉彩超 ：右侧锁骨下动脉斑块形成，两侧颈动脉内膜增厚，动态心电图：偶发房早，TCD：左侧大脑中动脉轻度狭窄；头颅MRI右侧基底节区急性梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死，高血压病
鉴别诊断
1.脑出血：一般有高血压病史，出血量大可以头痛、呕吐、意识不清等，轻度出血可以起病不太急，以肢体偏瘫、言语不清等为表现，头颅CT可发现出血病灶，该患者可以排除。2.脑肿瘤：一般亚急性、慢性起病，头痛、抽搐多见，也可以表现为偏瘫、失语等卒中症状，影像上可见占位，周边水肿等，目前依据不足。3.癫痫发作：患者反复右侧肢体乏力，刻板发作，也需要考虑癫痫发作，TODD麻痹，癫痫脑电图可以异常，并且癫痫发作的影像改变一般是皮层信号异常，结合后续发作症状不缓解和MRI表现，可以排除。4.脑梗塞：结合发病症状、头颅MRI等结果，诊断明确。
诊治经过
入院后患者症状已经较急诊明显改善，NIHSS评分由6分降至2分，再行CTA检查未见明确血管闭塞，考虑是穿支动脉闭塞引起，24小时后复查头颅CT未见出血，给予阿司匹林抗血小板聚集治疗，并继续给予阿托伐他汀调脂、依达拉奉清除氧自由基、胞磷胆碱改善脑代谢等治疗，治疗一周，病情无反复，出院时患者四肢肌力正常，右侧偏身痛觉减退，余无阳性体征
诊断结果
脑梗死（小动脉闭塞性卒中），高血压病，动脉粥样硬化
【分析总结】
这是一例典型的脑梗塞，是以短暂性脑缺血发作为首发起病，未干预，当时ABCD2评分4分，提示高危，极易反复再发，发展成脑梗塞。后续症状再发不能自行缓解，结合头颅MRI明确急性脑梗，当时时间窗短，积极给予静脉溶 栓，恢复好。按TOAST分型，患者应该是属于小动脉闭塞型卒中，TCD提示左侧大脑中动脉轻度狭窄，这个一般在MRA或CTA上不一定有显示。考虑左侧大脑中动脉还是有粥样硬化，穿支动脉闭塞引起。按按最新的脑卒中指南，短暂性脑缺血发作后脑梗塞也不是溶栓禁忌征。
病例来源：爱爱医
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