脑梗死
发布人：
任晨斌中医科-中医神经内科 主治医师
更新时间：2018-12-01 14:33
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【病案介绍】
主诉
头晕伴言语含糊1周
现病史
患者1周前无诱因下出现头晕，呈间断性，程度一般，伴言语含糊，右侧下肢活动稍感不利，行走尚平稳，无头痛头胀，无视物旋转，无视物模糊，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无腹痛腹泻等，未诊治，上症持续存在无好转亦无加重。患者2天前开始出现右侧口角歪斜，右侧鼻唇沟变浅，右侧额纹稍变浅，右眼睑尚能闭合，无畏光流泪，无外耳道流脓，无发热恶寒，无皮疹等，亦未诊治。今患者感症状加重，遂来我院门诊就诊，查头颅CT：两侧侧脑室旁缺血性改变，为进一步诊治，门诊拟“脑梗塞”收住入院。
既往史
既往有“高血压病”病史14年，最高血压不详，近期口服“科素亚100mg qd”降压，血压未监测，控制情况不详。既往有“2型糖尿病”史半年，近期口服“格列美脲分散片1mg qd”治疗，监测血糖控制尚可。3年前有“桥脑腔隙性梗塞”病史，无肢体偏瘫；既往有“肺结核”病史多年，现已治愈，具体情况不详；既往有“胆囊切除术、阑尾切除术”病史30年，具体情况不详
查体
T：36.8℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：138/88mmHg
T:36.8℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:138/88/mmhg。神志清，精神可，无明显脱水貌，全身皮肤无皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，右侧鼻唇沟、额纹变浅，眼睑尚能闭合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏，口角下垂，示齿时口角偏向左侧，伸舌尚居中，听力粗侧正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音中，未闻及明显杂音，腹软，压痛无，肝脾未及肿大，未触及包块，肠鸣音3次/分，四肢肌力肌张力正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查
血常规：白细胞计数9.7*10~9/L，中性粒细胞百分比75.4%，淋巴细胞百分比17.3%，血红蛋白159g/L，血小板计数126*10~9/L，血常规基本正常。尿常规：隐血 +-，红细胞 75.3/ul，白细胞 10.7/ul；肾功能：肌酐 105umol/L；肝功能、血糖血脂、心肌酶谱、电解质、风湿全套基本正常。糖化血红蛋白%：6.00%；男性肿瘤全套组合：游离/总前列腺特异性抗原 0.19；甲状腺功能全套正常；（CT13496872）胸部CT平扫:两上肺陈旧性纤维疤痕灶，胸膜下肺大泡。常规心电图:窦性心律，左室高电压。心脏彩超及心功能测定彩超US:主动脉弹性减退，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。双侧颈动脉US:双侧颈动脉粥样硬化伴左侧斑块形成。肝胆胰脾肾US:脂肪肝，胆囊结石、胆囊胆汁淤积，左肾结石，左肾囊肿，左肾钙乳症，胰、脾未见明显异常。头颅MRI：左侧脑室体旁脑梗塞，老年脑改变，双侧脑内多发腔隙性缺血灶、少许脑软化灶及脑白质变性，全组副鼻窦炎、鼻中隔左突偏曲，双侧下鼻甲肥大，上述请结合临床，随诊复查。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.面神经炎 3.高血压病 4.2型糖尿病
鉴别诊断
1. 脑出血：该病好发于中老年患者，发病于活动及激动时，多起病急，进展快，症状相对较重，除肢体活动障碍外，多伴意识障碍，头颅CT可见脑内高密度灶，结合目前CT检查可排除。2.颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊，本病暂不考虑。3、脑栓塞：好发于青壮年，多有心脏瓣膜病史，起病急，多有偏瘫、失语或意识障碍，症状起病即可达高峰，头颅CT检查多有低密度区，DSA可见阻塞的血管，该患结合病史、辅助检查暂不考虑。
诊治经过
予长春西汀针改善循环，胞二磷胆碱针营养脑细胞，前列地尔针改善微循环，乙酰谷酰胺针改善脑循环，波立维、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，尤佳稳定斑块，消栓通络胶囊活血，雷贝拉唑肠溶片护胃，科素亚控制血压，格列美脲分散片降糖等对症治疗。
诊断结果
1. 脑梗塞 2.面神经炎 3.高血压病 4.2型糖尿病 5.双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 6.肾功能异常 7.脂肪肝 8.胆囊结石 9.肾结石 10.肾囊肿
【分析总结】
面神经炎还是考虑中枢性面神经炎，是由于脑血管病引起。急性脑梗死应监测血糖，发病24小时内避免静脉用含糖液体，对血糖高的患者最好用胰岛素降至8.3mmol/l。在发病24小时内，为改善缺血脑组织的灌流，维持较高的血压是非常必要的。降压药物的选择应使用作用时间短和对脑血管影响较小的药物，如拉贝洛儿等。急性脑梗死颅内压增高不常见，所以很少用脱水剂，其他主要就是防止应激性溃疡，电解质紊乱等。脑梗死出血转化率为8.5%-30%。研究显示，无症状出血转化的预后与无出血转化相比差异无统计学意义，目前对此类出血转化者无特殊治疗建议。溶栓不管是静脉还是动脉都有严格的适应症。双抗还是单抗还是抗凝可以看看指南。现在很多医院也会用到丁苯酞和尤瑞克林，个人也用过丁苯酞，效果还是挺不错的。至于手术治疗，主要还是神外为主了。
病例来源：爱爱医
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谢谢分享经典病例，学习受教了