摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死

任晨斌中医科-中医神经内科 主治医师

更新时间:2018-12-01 14:33

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病例摘要

【基本信息】男,68岁,退休

【病案介绍】

主诉

头晕伴言语含糊1周

现病史

患者1周前无诱因下出现头晕,呈间断性,程度一般,伴言语含糊,右侧下肢活动稍感不利,行走尚平稳,无头痛头胀,无视物旋转,无视物模糊,无恶心呕吐,无耳鸣耳聋,无发热恶寒,无咳嗽咳痰,无胸闷气喘,无腹痛腹泻等,未诊治,上症持续存在无好转亦无加重。患者2天前开始出现右侧口角歪斜,右侧鼻唇沟变浅,右侧额纹稍变浅,右眼睑尚能闭合,无畏光流泪,无外耳道流脓,无发热恶寒,无皮疹等,亦未诊治。今患者感症状加重,遂来我院门诊就诊,查头颅CT:两侧侧脑室旁缺血性改变,为进一步诊治,门诊拟“脑梗塞”收住入院。

既往史

既往有“高血压病”病史14年,最高血压不详,近期口服“科素亚100mg qd”降压,血压未监测,控制情况不详。既往有“2型糖尿病”史半年,近期口服“格列美脲分散片1mg qd”治疗,监测血糖控制尚可。3年前有“桥脑腔隙性梗塞”病史,无肢体偏瘫;既往有“肺结核”病史多年,现已治愈,具体情况不详;既往有“胆囊切除术、阑尾切除术”病史30年,具体情况不详

查体

T:36.8℃,P:70次/分,R:19次/分,BP:138/88mmHg
T:36.8℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:138/88/mmhg。神志清,精神可,无明显脱水貌,全身皮肤无皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大,右侧鼻唇沟、额纹变浅,眼睑尚能闭合,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏,口角下垂,示齿时口角偏向左侧,伸舌尚居中,听力粗侧正常,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心律齐,心音中,未闻及明显杂音,腹软,压痛无,肝脾未及肿大,未触及包块,肠鸣音3次/分,四肢肌力肌张力正常,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理性反射未引出。

辅助检查

血常规:白细胞计数9.7*10~9/L,中性粒细胞百分比75.4%,淋巴细胞百分比17.3%,血红蛋白159g/L,血小板计数126*10~9/L,血常规基本正常。尿常规:隐血 +-,红细胞 75.3/ul,白细胞 10.7/ul;肾功能:肌酐 105umol/L;肝功能、血糖血脂、心肌酶谱、电解质、风湿全套基本正常。糖化血红蛋白%:6.00%;男性肿瘤全套组合:游离/总前列腺特异性抗原 0.19;甲状腺功能全套正常;(CT13496872)胸部CT平扫:两上肺陈旧性纤维疤痕灶,胸膜下肺大泡。常规心电图:窦性心律,左室高电压。心脏彩超及心功能测定彩超US:主动脉弹性减退,二尖瓣轻度返流,三尖瓣轻度返流,左室舒张功能减退。双侧颈动脉US:双侧颈动脉粥样硬化伴左侧斑块形成。肝胆胰脾肾US:脂肪肝,胆囊结石、胆囊胆汁淤积,左肾结石,左肾囊肿,左肾钙乳症,胰、脾未见明显异常。头颅MRI:左侧脑室体旁脑梗塞,老年脑改变,双侧脑内多发腔隙性缺血灶、少许脑软化灶及脑白质变性,全组副鼻窦炎、鼻中隔左突偏曲,双侧下鼻甲肥大,上述请结合临床,随诊复查。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗塞 2.面神经炎 3.高血压病 4.2型糖尿病

鉴别诊断

1. 脑出血:该病好发于中老年患者,发病于活动及激动时,多起病急,进展快,症状相对较重,除肢体活动障碍外,多伴意识障碍,头颅CT可见脑内高密度灶,结合目前CT检查可排除。2.颅内占位病变:颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查可以确诊,本病暂不考虑。3、脑栓塞:好发于青壮年,多有心脏瓣膜病史,起病急,多有偏瘫、失语或意识障碍,症状起病即可达高峰,头颅CT检查多有低密度区,DSA可见阻塞的血管,该患结合病史、辅助检查暂不考虑。

诊治经过

予长春西汀针改善循环,胞二磷胆碱针营养脑细胞,前列地尔针改善微循环,乙酰谷酰胺针改善脑循环,波立维、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,尤佳稳定斑块,消栓通络胶囊活血,雷贝拉唑肠溶片护胃,科素亚控制血压,格列美脲分散片降糖等对症治疗。

诊断结果

1. 脑梗塞 2.面神经炎 3.高血压病 4.2型糖尿病 5.双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 6.肾功能异常 7.脂肪肝 8.胆囊结石 9.肾结石 10.肾囊肿

【分析总结】


面神经炎还是考虑中枢性面神经炎,是由于脑血管病引起。急性脑梗死应监测血糖,发病24小时内避免静脉用含糖液体,对血糖高的患者最好用胰岛素降至8.3mmol/l。在发病24小时内,为改善缺血脑组织的灌流,维持较高的血压是非常必要的。降压药物的选择应使用作用时间短和对脑血管影响较小的药物,如拉贝洛儿等。急性脑梗死颅内压增高不常见,所以很少用脱水剂,其他主要就是防止应激性溃疡,电解质紊乱等。脑梗死出血转化率为8.5%-30%。研究显示,无症状出血转化的预后与无出血转化相比差异无统计学意义,目前对此类出血转化者无特殊治疗建议。溶栓不管是静脉还是动脉都有严格的适应症。双抗还是单抗还是抗凝可以看看指南。现在很多医院也会用到丁苯酞和尤瑞克林,个人也用过丁苯酞,效果还是挺不错的。至于手术治疗,主要还是神外为主了。

病例来源:爱爱医

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白*********线 我爱企鹅

谢谢分享经典病例,学习受教了