左侧半身不遂患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-12-01 14:10
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂半个月。
现病史
患者缘于半个月前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能行走与持物，于秦皇岛市第一医院医院诊断为“脑梗死”，并给予“依达拉奉、血栓通”等药物治疗，症状好转后出院。患者目前仍左侧肢体活动不利，反应迟钝，言语欠流利，偶有饮水呛咳，为系统康复治疗入住我科。
既往史
体质较差，有“腰椎骨折内固定”病史4年，“高血压病”病史20年，血压最高达“180/90mmHg”，坚持服用“马来酸依那普利片”等药物治疗，血压控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：81次/分，R：17次/分，BP：180/80mmHg
T:36.9℃ ,P:81次/分,R:17次/分,BP:180/80/mmhg。神清，反应迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律81次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。言语欠流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手II期，腕背伸欠充分，左下肢III期，踝背屈不充分，左上肢肌张力增高，改良版Ashworth分级I级。坐位平衡2级，立位平衡1级，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：双侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑萎缩。心电图示：窦性心律，81次/分
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 语言障碍 吞咽障碍 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片口服以抗血小板聚集，阿托伐他汀分散片口服以稳定斑块，丁苯酞胶囊口服以改善微循环。康复治疗予运动疗法、作业疗法、激光疗法、低频治疗、针灸等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 语言障碍 吞咽障碍 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的肢体活动障碍，言语障碍，吞咽障碍，可以通过头颅CT或者MR检查明确诊断，并排除脑出血。患者年龄较大，左侧肢体肌力差，可能会遗留后遗症。要注意坚持使用抑制血小板聚集、等药物治疗，降低血液粘稠度，促进侧支循环建立，保护脑细胞，定期复查凝血功能，防止出现脑出血。早期适当锻炼，做好康复训练。提高左侧肢体肌力，改善言语功能及吞咽功能，提高生活自理能力，减少介助。
病例来源：爱爱医
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