左侧半身不遂患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-30 08:42
关注
【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂11天。
现病史
患者缘于11天前无明确诱因出现左侧肢体活动不利，不能行走与持物，言语謇涩，饮水呛咳，于我院急诊科诊断为“急性脑梗死”，并予以“依达拉奉注射液、肌氨肽苷”等药物对症治疗，病情减轻，患者目前左侧肢体活动不利，反应迟钝，言语欠流利，饮水呛咳，为系统康复治疗入住我科。
既往史
体质尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：73次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
T:36.7℃ ,P:73次/分,R:16次/分,BP:120/80/mmhg。神清，反应迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律73次/分，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。言语欠流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，腕背伸未引出，左下肢I期，踝背屈未引出。坐位平衡1级，立位不能，肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：右颞顶叶缺血性脑梗死，左顶叶点条状略低密度，右侧基底节区及左侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩。心电图：窦性心律，73次/分。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死（急性期） 左侧偏瘫 言语障碍
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以降脂稳定斑块，丁苯酞胶囊口服以改善微循环，肌氨肽苷静点以改善肌力，舒血宁静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善脑血流，电动起立床训练、减重支持系统训练以改善平衡功能。
诊断结果
患者近两年以来失眠严重，经西医诊断为神经衰弱，所以服用一些谷维素片，刚开始时有效果，一段时间之后便无效，彻夜不能入睡。服用舒乐***勉强入睡，第二天则头脑昏沉，全身无力。近两周愈发加重，怕上床了。起病以来，白日头昏脑胀，恶心欲吐，纳差，胸胁胀满，大便干，小便少。
【分析总结】
患者近两年以来失眠严重，经西医诊断为神经衰弱，所以服用一些谷维素片，刚开始时有效果，一段时间之后便无效，彻夜不能入睡。服用舒乐***勉强入睡，第二天则头脑昏沉，全身无力。近两周愈发加重，怕上床了。起病以来，白日头昏脑胀，恶心欲吐，纳差，胸胁胀满，大便干，小便少。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论