摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧半身不遂患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-30 08:42

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病例摘要

【基本信息】男,62岁,农民

【病案介绍】

主诉

左侧半身不遂11天。

现病史

患者缘于11天前无明确诱因出现左侧肢体活动不利,不能行走与持物,言语謇涩,饮水呛咳,于我院急诊科诊断为“急性脑梗死”,并予以“依达拉奉注射液、肌氨肽苷”等药物对症治疗,病情减轻,患者目前左侧肢体活动不利,反应迟钝,言语欠流利,饮水呛咳,为系统康复治疗入住我科。

既往史

体质尚可,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、心脏病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.7℃,P:73次/分,R:16次/分,BP:120/80mmHg
T:36.7℃ ,P:73次/分,R:16次/分,BP:120/80/mmhg。神清,反应迟钝。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律73次/分,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。言语欠流利,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:左上肢I期,左手I期,腕背伸未引出,左下肢I期,踝背屈未引出。坐位平衡1级,立位不能,肌张力尚可,感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性,左侧巴氏征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。

辅助检查

头颅CT:右颞顶叶缺血性脑梗死,左顶叶点条状略低密度,右侧基底节区及左侧放射冠区腔隙灶,脑萎缩。心电图:窦性心律,73次/分。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗死(急性期) 左侧偏瘫 言语障碍

鉴别诊断

(1)脑出血:多有高血压病史,起病急,表现为剧烈头痛,恶心呕吐,肢体瘫痪,意识障碍及局灶神经定位体征,头颅CT可见高密度影。(2)蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。中风护理常规,内科Ⅱ级护理,低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集,阿托伐他汀钙片口服以降脂稳定斑块,丁苯酞胶囊口服以改善微循环,肌氨肽苷静点以改善肌力,舒血宁静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复,超声联合治疗改善脑血流,电动起立床训练、减重支持系统训练以改善平衡功能。

诊断结果

患者近两年以来失眠严重,经西医诊断为神经衰弱,所以服用一些谷维素片,刚开始时有效果,一段时间之后便无效,彻夜不能入睡。服用舒乐***勉强入睡,第二天则头脑昏沉,全身无力。近两周愈发加重,怕上床了。起病以来,白日头昏脑胀,恶心欲吐,纳差,胸胁胀满,大便干,小便少。

【分析总结】


患者近两年以来失眠严重,经西医诊断为神经衰弱,所以服用一些谷维素片,刚开始时有效果,一段时间之后便无效,彻夜不能入睡。服用舒乐***勉强入睡,第二天则头脑昏沉,全身无力。近两周愈发加重,怕上床了。起病以来,白日头昏脑胀,恶心欲吐,纳差,胸胁胀满,大便干,小便少。

病例来源:爱爱医

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