胸闷、气短伴双下肢浮肿患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-29 21:54
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【病案介绍】
主诉
胸闷、气短间作10余年，加重伴双下肢浮肿3天。
现病史
患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、气短等症状，曾多次住院治疗，诊断为“冠心病”，平时间段服用“复方丹参滴丸”等药物治疗，病情迁延不愈。自3天前患者劳累后出现胸闷、气短等症状加重，休息后无减轻，无胸痛。夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。在家口服“复方丹参滴丸，芪苈强心胶囊”等药物治疗，症状无明显减轻。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史10余年，最高血压达180/110mmHg，坚持服用|“卡托普利片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：180/100mmHg
T:36.4℃ ,P:98次/分,R:18次/分,BP:180/100/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，口唇发绀。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度指凹性浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数60%。心电图：窦性心律，98次/分，II III aVF导联ST压低，T波低平。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
急性心肌梗死：一般是由于冠心病引起的，患者表现为心前区剧烈疼痛，可以向左侧肩胛部、上腹部放射，含服硝酸甘油片不能很快缓解，心肌酶检查及心电图检查有特异性改变。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。 予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀片口服以调脂，硝苯地平缓释片口服以降压，***片口服以强心，**片、氢**片口服以利尿，单硝酸异山梨酯维持泵入以扩冠，丹红注射液静点以活血化瘀。吸氧，心电、血压、血氧监测。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者是由于冠心病引起的胸闷、气短、双下肢浮肿症状，心力衰竭比较严重，可以通过心电图、心脏超声检查明确诊断。患者在急性期一定要注意卧床休息，减少活动，保持大便通畅。常规使用扩冠、强心、利尿药物治疗，缓解心力衰竭症状。吸氧，提高血液携氧能力，降低心肌耗氧量，严密监测生命体征，防止进一步加重导致急性心肌梗死或者急性左心衰。
病例来源：爱爱医
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扩张性心肌病，左心功能不全
冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能2级 高血压3级（极高危）
高血压，左心衰，循环障碍，