头晕伴右侧肢体麻木无力患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-29 17:11
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【病案介绍】
主诉
头晕伴右侧肢体麻木无力一周。
现病史
患者缘于1周前在安静状态下无明确诱因出现头晕，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐。左右侧肢体麻木无力，能持物及***行走，无跌倒发作。在当地卫生院诊断为“脑梗死？”，予“奥扎格雷钠、血塞通”等药物输液治疗，病情略减轻。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史3年，血压最高达190/100mmHg，间断服用“依那普利片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：81次/分，R：17次/分，BP：180/100mmHg
T:36.2℃ ,P:81次/分,R:17次/分,BP:180/100/mmhg。神清语利，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，腰椎无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，81次/分，电轴左偏。头颅CT: 左侧基底节区及左侧放射冠区腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度出血灶。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予替米沙坦片口服以降压，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，奥拉西坦胶囊口服、乙酰谷酰胺静点以营养神脑细胞，血塞通静点以活血化瘀。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（急性期） 2.高血压病3级（很高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的头晕，肢体麻木无力症状，无肢体瘫痪。可以通过头颅CT检查明确诊断。患者血压偏高，为脑血管疾病的高危因素，要注意控制好血压。坚持使用抑制血小板聚集、活血化瘀等药物治疗，促进侧支循环建立，改善脑部血液**，减轻脑组织缺血缺氧症状。配合康复治疗。如果治疗及时，可以明显改善症状，避免遗留后遗症。
病例来源：爱爱医
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病例分享很好，希望多健康