摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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头晕伴右侧肢体麻木无力患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-29 17:11

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病例摘要

【基本信息】男,52岁,农民

【病案介绍】

主诉

头晕伴右侧肢体麻木无力一周。

现病史

患者缘于1周前在安静状态下无明确诱因出现头晕,无头痛及视物旋转,无恶心呕吐。左右侧肢体麻木无力,能持物及***行走,无跌倒发作。在当地卫生院诊断为“脑梗死?”,予“奥扎格雷钠、血塞通”等药物输液治疗,病情略减轻。为系统诊治,今入我院治疗。

既往史

有“高血压”病史3年,血压最高达190/100mmHg,间断服用“依那普利片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.2℃,P:81次/分,R:17次/分,BP:180/100mmHg
T:36.2℃ ,P:81次/分,R:17次/分,BP:180/100/mmhg。神清语利,无口角歪斜,伸舌不偏。颈软无抵抗,甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律81次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,腰椎无叩击痛,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧病理征阴性。

辅助检查

心电图:窦性心律,81次/分,电轴左偏。头颅CT: 左侧基底节区及左侧放射冠区腔隙灶,脑白质疏松,脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死(急性期) 2.高血压病3级(很高危)

鉴别诊断

1.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现为剧烈头痛,恶心呕吐,肢体瘫痪,意识障碍及局灶神经定位体征,头颅CT可见高密度出血灶。 2.蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规,I级护理,低盐低脂饮食。予替米沙坦片口服以降压,阿托伐他汀钙分散片口服以调脂,阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集,奥拉西坦胶囊口服、乙酰谷酰胺静点以营养神脑细胞,血塞通静点以活血化瘀。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。

诊断结果

1.脑梗死(急性期) 2.高血压病3级(很高危)

【分析总结】


本例患者是由于脑梗死引起的头晕,肢体麻木无力症状,无肢体瘫痪。可以通过头颅CT检查明确诊断。患者血压偏高,为脑血管疾病的高危因素,要注意控制好血压。坚持使用抑制血小板聚集、活血化瘀等药物治疗,促进侧支循环建立,改善脑部血液**,减轻脑组织缺血缺氧症状。配合康复治疗。如果治疗及时,可以明显改善症状,避免遗留后遗症。

病例来源:爱爱医

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郑峰 肿瘤综合科副主任医师

病例分享很好,希望多健康