【病案介绍】
主诉
头痛、头晕2天。
现病史
患者缘于2天前无明确诱因出现头痛，头晕，呈阵发性胀痛，以双侧颞部为重，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳聋耳鸣，无肢体麻木及活动障碍，无语言、神志障碍，无抽搐，无跌倒发作。在当地诊所口服“头痛宁胶囊”等药物治疗，症状未见好转，为进一步诊治，来我院住院治疗。
既往史
体质尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：130/90mmHg
T:36.8℃ ,P:70次/分,R:17次/分,BP:130/90/mmhg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，口角无歪斜，伸舌无歪斜，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大。无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律，70次/分。头颅MR: 双侧放射冠区腔隙灶，左枕叶软化灶，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死（双侧放射冠区）
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，长春西汀静点以扩张脑血管，血栓通静点以活血化瘀，丁苯酞软胶囊口服以保护线粒体，全天麻胶囊口服以缓解头痛。康复治疗予超声波治疗联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
脑梗死（双侧放射冠区）
病例来源：爱爱医
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