【病案介绍】
主诉
心慌、气短、胸闷间作3年余，加重2天。
现病史
患者缘于3年余前每逢劳累或者情绪紧张激动后出现心慌、气短、胸闷等症状，多次做心电图检查提示“高侧壁心肌缺血“，诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸”等药物治疗，病情反复发作。2天前患者生气后出现心慌、气短、胸闷等症状加重，无胸痛，无咳嗽、喘息。在村卫生所口服“速效救心丸”治疗，症状略减轻。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
体质尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：120/90mmHg
T:36.4℃ ,P:72次/分,R:17次/分,BP:120/90/mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌不偏，口唇无紫绀。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，72次/分，I aVL导联ST压低，T波低平。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数66%。
【诊治过程】
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛
鉴别诊断
急性心肌梗死：一般是由于严重冠心病引起的，患者大多表现为心前区剧烈疼痛，可以向左侧肩胛部、上腹部放射，含服硝酸甘油片不能缓解，心肌酶检查及心电图检查有特异性改变，可以鉴别。必要时做冠脉造影检查。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。 予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，辛伐他汀片口服以调脂，单硝酸异山梨酯静点以扩冠，舒血宁注射液静点以活血化瘀。吸氧。
诊断结果
冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛
病例来源：爱爱医
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