右侧肢体活动不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-28 21:03
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利5个月余，加重1天。
现病史
患者缘于5个月余前无诱因出现头晕、头疼，右侧肢体活动不利，不能持物，不能***行走，在外院头颅CT检查提示：左侧基底节区腔隙性脑梗塞，曾于海南及深圳等医院行康复治疗三月余。病情好转，右手能持物，仍乏力，精细动作差，尚能***行走。1天前患者病情加重，右侧肢体麻木，阵发性头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，无跌倒发作，无意识障碍，口服“华佗再造丸”治疗，未见明显缓解，为行康复治疗，来我院康复科治疗。
既往史
有“高血压”病史7年，血压最高达180/100mmHg，口服“培哚普利叔丁胺、硝苯地平缓释片”治疗，血压控制不理想。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg
T:36.2℃ ,P:66次/分,R:16次/分,BP:130/80/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律66次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢V期，右手V期，右下肢IV期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，66次/分。头颅CT: 双侧基底节区及双侧放射冠区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。②.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿托伐他汀钙片口服以降脂稳定斑块，阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板凝集、肌氨肽苷静点以营养神经、长春西汀静点以改善脑血流、硝苯地平缓释片、替米沙坦片口服以降压。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流，减重支持系统训练、作业疗法、运动疗法促进肢体功能恢复，改善平衡能力。激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的右侧肢体活动不利症状，可以通过头颅CT检查以明确诊断。患者血压偏高，为中老年人心脑血管疾病的重要危险因素，容易导致脑梗死、脑出血。要注意控制好血压，消除致病危险因素。病情稳定后早期康复治疗，重点提高右侧肢体的精细动作，改善协同运动能力，提高日常生活能力，预防复发。
病例来源：爱爱医
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