反复发作胸闷、气短患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-28 16:22
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【病案介绍】
主诉
胸闷、气短间作10余年，加重1天。
现病史
患者缘于10余年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、气短等症状，曾做冠脉造影检查提示“左前降支狭窄50%”，诊断为“冠心病”，长期服用“阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片”等药物治疗，病情迁延不愈。昨日起患者情绪激动后出现胸闷、气短等症状加重，心慌，无胸痛，无喘息及呼吸困难。在家口服“麝香保心丸”治疗，症状略减轻。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史10年，血压最高达190/110mmHg，坚持服用“吲达帕胺缓释片、替米沙坦片”等药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：180/100mmHg
T:36.3℃ ,P:95次/分,R:18次/分,BP:180/100/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌不偏，口唇无发绀。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，95次/分，V4 V5 V6导联ST压低，T波倒置。心脏超声：左室增大，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数55%。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
急性心肌梗死：一般是由于冠心病引起的，患者表现为心前区剧烈疼痛，可以向左侧肩胛部、上腹部、下颌放射，含服硝酸甘油片不能很快缓解，心肌酶检查及心电图检查有特异性改变，可以鉴别。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。 予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀片口服以调脂，硝苯地平缓释片、吲达帕胺缓释片口服以降压，单硝酸异山梨酯维持泵入以扩冠，丹参川芎嗪注射液静点以活血化瘀。吸氧，心电监测，监测血压。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者是由于冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的胸闷、气短症状，可以通过心电图、心脏超声检查以明确诊断。此类患者需要常规化验心肌酶和心肌坏死标志物，排除急性心肌梗死，防止误诊。常规使用抑制血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠药物治疗，改善心肌供血，减轻胸闷、气短症状。如果保守治疗效果差，应及时做冠脉造影检查，了解血管狭窄程度，严重者可以采取支架植入或者搭桥手术治疗。
病例来源：爱爱医
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全部评论
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