肺部感染一例
发布人：
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-11-27 16:28
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【病案介绍】
主诉
咳嗽咳痰伴发热10天
现病史
患者10天前在受凉后出现咳嗽、咳痰，痰液粘稠，较容易咳出，偶有黄色脓痰，伴有发热，具体体温不详，无皮疹，就诊于当地医院给予治疗（具体不详）后，症状未见明显好转。3小时前患者咳嗽、咳痰加重，咳黄色粘痰，易咳出，伴有发热，最高体温达39.3℃，伴有畏寒、寒颤及流涕，偶有胸闷气喘，遂就诊于我院急诊，拟“肺部感染、肺结核待查”收住我科，病程中患者神志清楚，精神欠佳，偶有头晕，无明显头痛，无盗汗，无吞咽困难，无咯血及痰中带血，无胸痛心悸，无腹痛腹胀，无尿频、尿急及尿痛等，大小便正常，饮食睡眠尚可，近期体重未监测。
既往史
一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
查体
T：37℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：113/66mmHg
T:37℃ ,P:77次/分,R:20次/分,BP:113/66/mmhg。神清，精神欠佳，步入病房，反应可，言语清，查体合作，营养、发育一般。双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。左上肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音及少许哮鸣音，余肺听诊未见异常，心律77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查
2018.11.18我院胸部CT提示：两上肺局限性肺气肿，左上肺感染灶，结核不除外，左下肺少许纤维灶，请结合临床及相关检查，随诊。血常规提示：白细胞计数 6.89×10^9/L，中性比64.9%，淋巴细胞百分比18.12%，单核细胞百分比11.50%，嗜酸性粒细胞比值 5.5%。肝肾功能血脂未见异常，血腺苷脱氨酶未见异常，CRP 110.03mg/L，结核抗体阴性。血沉 34mm/H，甲功三项未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染2.肺结核待排
鉴别诊断
1．咳嗽变异型哮喘 以**性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别，根据患者病史及检查，不考虑。
2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断，患者嗜酸性粒细胞稍升高，入院后继续排查。
3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别，患者发热10余天，伴有咳嗽咳痰，根据患者病史及检查，肺结核不能排除，入院后继续排查。
4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性**性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断，不考虑该病。
5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高，根据患者胸部CT结果，左下肺存在部分纤维化，但引起发热咳嗽的可能性小，暂不考虑。
6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断，不考虑。
诊治经过
入院后完善相关检查，行肺结核指标及多次找抗酸杆菌，未发现肺结核依据，且经给予头孢呋辛钠+左氧氟沙星联合抗感染7天后，患者症状好转，咳嗽咳痰明显好转，未在发热，复查血液炎症指标较前明显好转，建议患者复查胸部CT了解病灶吸收情况，家属因经济及个人原因，暂且不复查。给予办理出院。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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