COPD合并间质性肺炎一例
田图磊内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-11-27 16:28
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【病案介绍】
主诉
反复咳嗽咳痰喘息10年，加重伴纳差10天
现病史
患者10年前开始出现咳嗽、咳痰，予以对症治疗后症状减轻，但以后经常发作上述症状，逐渐伴有气喘，冬季或天气变化时多发，多次在当地医院治疗，诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重期，过去一年急性加重（7）次，由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息（mMRC呼吸困难严重程度分级2级）。10天前不慎受凉后再次出现咳嗽、咳痰及胸闷，痰为白色，质粘，不易咳出，起初存在鼻塞流鼻涕，在当地医院就诊，间断输液治疗（具体不详），症状未见明显减轻，且胸闷有逐渐加重趋势，伴纳差、食欲减退，今日为进一步治疗来我院，拟“慢性阻塞性肺病伴急性加重期D组”收住我科。病程中患者无咯血及胸痛，无恶心呕吐，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急、尿痛，纳差明显，睡眠可，体重未监测。
既往史
一般健康状况一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
查体
T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP： 115/69mmHg
T:36.6℃ ,P:86次/分,R:20次/分,BP: 115/69/mmhg。神清，精神一般，口唇发绀，推入病房，自动**，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜无黄染皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈返流征（-）。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音；心前区无隆起，剑突下搏动增强，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音低钝，心律 86次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，活动自如，双下肢无水肿。**外生殖器：未检。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
2018.11.3.外院胸部CT示：两肺慢支伴改变，两下肺多发斑片影，呈间质改变；
肺功能提示：重度混合性通气功能障碍
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重D组2.间质性肺炎
鉴别诊断
1．咳嗽变异型哮喘 以**性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。根据患者病史及胸部CT检查不考虑
2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断。不考虑该诊断
3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别，患者无肺结核依据，不考虑。
4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性**性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。根据既往病史及检查，部考虑该病。
5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。患者两下肺发现间质性肺纤维化，故合并该病的可能性大。
6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断，根据患者胸部CT检查不考虑该病。
诊治经过
入院后完善相关检查，考虑为AECOPD合并间质性肺纤维化，给予抗感染（哌拉西林他唑巴坦）、平喘（多嗦茶碱）、化痰（氨溴索）等对症治疗后，患者症状好转，纳差较强稍改善，建议患者长期家庭氧疗，使用布**福莫特罗长期吸入改善肺功能，1月后复查胸部CT
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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