食道癌合并上消化道大出血
刘燕山内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-11-27 09:54
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【病案介绍】
主诉
呕血1小时余
现病史
1小时前患者无明显诱因出现恶心、呕血，呕出鲜红色血液伴有暗红色凝血块，量不详,伴头晕、乏力，无腹痛、腹胀，无头痛、胸痛、胸闷等不适症状，在家自服药物（具体不详）效差，上述症状逐渐加重，意识昏迷，急来诊。
既往史
既往有高血压病病史10余年，2型糖尿病病史4年余，发现食管癌4月余，行放疗治疗。1月前曾因消化道出血在我院消化内科治疗。
查体
T：35.5℃，P：137次/分，R：31次/分，BP：97/45mmHg
T:35.5℃ ,P:137次/分,R:31次/分,BP:97/45/mmhg。T35.5℃，P137次/分，R 31次/分，BP:97/45mmHg,，昏迷状态，营养不良，皮肤苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，口唇苍白，颈软，无抵抗，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律137次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，舟状腹，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大。双下肢无水肿。四肢末端湿冷。
辅助检查
动脉血气分析：PH 7.320;PaCO2 28.4mmHg;PaO2 66.7 mmHg;钾 3.1 mmol/L;钠 134 mmol/L;乳酸 14.3 mmol/L;碳酸氢根 14.6 mmol/L;实际碱剩余 -10.5 mmol/L
血常规：WBC 12*109/L Hb 54g/L PLT 206*109/L
【诊治过程】
初步诊断
1.上消化道大出血、失血性休克；2.食管癌放疗后；3.2型糖尿病；4.高血压病。5.营养不良、低蛋白血症、低钾血症。6.高乳酸血症。
鉴别诊断
食管癌病理形态分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型，其中以髓质型最多见，恶性程度高。但溃疡型多合并消化道出血的症状，吞咽困难症状相对轻。
诊治经过
入院后立即给予气管插管、呼吸机辅助通气，建立中心静脉通路，积极液体复苏，申请配血，补充血容量及凝血因子，纠正凝血功能。患者四肢末端湿冷，微循环障碍，给予体表加温治疗。但患者出血量大，入院后4小时后再次出现出血，随之出现心律减慢、血压下降，给予血管活性药物及心肺复苏效果差，最终临床死亡。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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全部评论
的确病情复杂，危重，合并有多种疾病，突发大出血没能找出准确原因，学到不少东西，