摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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右侧半身不遂患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-27 09:31

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【病案介绍】

主诉

右侧半身不遂20余天。

现病史

患者缘于20余天前无诱因出现右侧肢体活动不利,不能行走与持物,于秦皇岛市海港医院诊断为脑梗死,并予以对症治疗(具体用药不详),后因病情变化再次入住于青龙县医院,对症治疗(具体用药及剂量不详),后症状平稳出院。目前患者混合型失语,听理解障碍,右侧偏瘫,不能站立及持物,为系统康复治疗入住我科。

既往史

有“高血压”病史10年,最高达“190/110mmHg”,自服“吲达帕胺”等降压药物,血压控制不佳,“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年,“2型糖尿病”病史1年余,自服“瑞格列奈”口服降糖,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:66次/分,R:17次/分,BP:180/95mmHg
T:36.4℃ ,P:66次/分,R:17次/分,BP:180/95/mmhg。神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛,双下肢无指凹性水肿。言语不利,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。左侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:右上肢I期,右手I期,腕背伸未引出,右下肢I期,踝背屈未引出。坐位不能,肌张力尚可,感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性,左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。

辅助检查

头颅CT: 右侧丘脑、双侧放射冠区及右侧半卵圆中心多发腔隙灶,左侧额顶叶缺血性病变,轻度脑白质疏松、脑萎缩.心电图示:窦性心律,心律66次/分,广泛导联缺血性ST-T改变。空腹血糖8.2mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.多发性脑梗死 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级(极高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.2型糖尿病

鉴别诊断

(1)脑出血:多有高血压病史,起病急,表现为剧烈头痛,恶心呕吐,肢体瘫痪,意识障碍及局灶神经定位体征,头颅CT可见高密度影。(2)蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。中风护理常规,内科Ⅱ级护理,低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集,吲达帕胺片口服以降压,诺和灵皮下注射以降糖,丁苯酞胶囊口服以改善微循环,肌氨肽苷静点改善肌力,曲克芦丁脑蛋白水解物静点以改善微循环及对症药物治疗。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复,超声联合治疗改善预后。

诊断结果

患者2018-04-11因“大便带血10月余,伴里急后重7天”就诊于当地医院,自述自2017-07月起无明显诱因出现大便带血,为鲜血,无疼痛,有时伴有血便,症状时轻时重,未曾系统治疗。2018-04-04感上述症状突然加重,并伴有里急后重感,大便性状改变,有**异物感,无肿物脱出。2018-04-08行CT:“1.符合支气管炎T表现,2直肠壁局部环状增厚,请结合肠镜检查。3.直肠周围间隙多发结节灶:考虑肿大淋巴结。4.肠腔内小气液平,请结合临床。5.建议进一步检查,隐匿性病变待排”。2018-04-11我院肠镜检查示:“肛管至直肠6cm可见结节样新生物,表面溃烂,诊为:直肠癌,并取活检病理:(直肠)腺癌(病理号201828)”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”,术后病理:“(直肠)中一高分化腺癌,溃疡型,肿瘤切面S6X1.00M,侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结(2/8)枚查见癌转移(病理号:20182419)”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1+卡培他滨1.0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科,患者自发病以来,神志清,精神可,饮食睡眠一般,小便正常,体重无明显减轻。

【分析总结】


患者2018-04-11因“大便带血10月余,伴里急后重7天”就诊于当地医院,自述自2017-07月起无明显诱因出现大便带血,为鲜血,无疼痛,有时伴有血便,症状时轻时重,未曾系统治疗。2018-04-04感上述症状突然加重,并伴有里急后重感,大便性状改变,有**异物感,无肿物脱出。2018-04-08行CT:“1.符合支气管炎T表现,2直肠壁局部环状增厚,请结合肠镜检查。3.直肠周围间隙多发结节灶:考虑肿大淋巴结。4.肠腔内小气液平,请结合临床。5.建议进一步检查,隐匿性病变待排”。2018-04-11我院肠镜检查示:“肛管至直肠6cm可见结节样新生物,表面溃烂,诊为:直肠癌,并取活检病理:(直肠)腺癌(病理号201828)”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”,术后病理:“(直肠)中一高分化腺癌,溃疡型,肿瘤切面S6X1.00M,侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结(2/8)枚查见癌转移(病理号:20182419)”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1+卡培他滨1.0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科,患者自发病以来,神志清,精神可,饮食睡眠一般,小便正常,体重无明显减轻。

病例来源:爱爱医

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