突发右侧半身不遂患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-27 09:27
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【病案介绍】
主诉
突发右侧半身不遂40天。
现病史
患者入院前40天突发右侧肢体活动不利，不能持物及行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，就诊于青龙县医院，诊断为“脑出血、肺部感染、”，给予“降颅压、营养脑细胞、气管切开”等治疗（具体不详）。病情逐渐平稳，目前患者右侧肢体活动不利，不能***行走及持物，偶有咳嗽咳痰，小便失禁，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史1年，血压最高达“180/110mmHg”，未规律治疗。“脑梗死”病史1年。“冠心病”史2年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：104次/分，R：17次/分，BP：180/100mmHg
T:36.7℃ ,P:104次/分,R:17次/分,BP:180/100/mmhg。神清，言语欠流利，双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音。心律104次/分，心律不齐，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。未闻及颈部血管杂音。嗜睡，言语欠语利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，腕背伸未引出，左下肢I期，踝背屈未引出，肌张力尚可，坐位平衡1级，立位不能，左侧深浅感觉均减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：左颞叶血肿吸收期，双侧基底节区、双侧放射冠区及半卵圆中心多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。心电图：窦性心律，104次/分，房性期前收缩。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑出血（恢复期）右侧偏瘫
2、高血压病3级（极高危）
3、多发性脑梗死
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常 房性期前收缩
鉴别诊断
1.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
2.脑梗死：多见于中老年人，有高血压病史，在安静状态下发病，表现为头痛、头晕，恶心呕吐，肢体活动不利，严重者可以出现意识障碍，头颅CT检查可见低密度梗塞灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片口服以降压，甘油果糖静点以减轻脑水肿，肌氨肽苷静点以改善肌力，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法促进运动功能恢复，手指点穴、内科疾病推拿治疗维持关节活动度，作业疗法促进上肢运动功能恢复，电动起立、机器人床训练改善平衡功能，激光治疗、低频治疗、中频治疗、电子生物反馈改善患肢神经肌肉功能。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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