头痛、头晕患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-27 09:43
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【病案介绍】
主诉
头痛、头晕5天。
现病史
患者缘于5天前在安静状态下无明确诱因出现头部胀痛，以双侧颞部为重。头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍。腰部疼痛，活动不利。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“腰椎间盘膨出症”病史10余年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：59次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg
T:36.4℃ ,P:59次/分,R:16次/分,BP:130/80/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律59次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
心电图：窦性心动过缓，59次/分。头颅CT: 左额叶腔隙灶，左颞极条片状脑脊液密度，考虑蛛网膜囊肿。腰椎间盘CT：腰3/4、腰4/5椎间盘轻度膨出，腰椎骨质增生。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.腰椎间盘膨出症
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2..短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集聚集，氟比洛芬贴膏以缓解疼痛症状，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿，血栓通静点以活血化瘀。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流，低频治疗、拔罐治疗、激光治疗、艾灸治疗、红外线治疗以缓解疼痛症状。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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