主诉

咳嗽咳痰伴发热半月余

现病史

患者半月前无诱因下反复出现咳嗽咳痰，痰为黄色脓痰，粘，不易咳出，伴有发热，伴有畏寒寒颤，最高体温 39.5℃，偶伴有有咳嗽痰血，为鲜红色血丝，量不多，伴有轻度胸闷喘息，无明显心慌胸痛，无乏力头痛，就诊当地诊所给予口服阿莫西林和阿奇霉素抗感染治疗，症状未见明显好转，现为求进一步诊治就诊我科，拟“肺部感染”收住我科。病程中，患者神清、精神一般，饮食睡眠尚可，大小便正常，近期体重改变不详。

既往史

一般健康状况一般；有高血压病史6年。否认糖尿病病史。有冠心病病史 患病时间 。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。有手术史 2012年因主动脉夹层于北京阜外医院行手术治疗。否认输血史。

查体

T：39℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：148/72mmHg
T:39℃ ,P:88次/分,R:20次/分,BP:148/72/mmhg。神清，精神略差，言语清晰，查体合作，皮肤黏膜无黄染，前胸正中可见长约15cm愈合手术疤痕，头颅无畸形，眼睑无浮肿，咽部无充血，扁桃体无肿大，口唇无紫绀，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心音低顿，HR88次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可及金属开瓣音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力均正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

2018-11-3 临检检验报告：淋巴细胞计数 0.36 *10^9/L ↓，嗜酸性粒细胞计数 0 *10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 88.50 % ↑，淋巴细胞百分比 4.70 % ↓，嗜酸性粒细胞比值 0 % ↓。2018-11-3 生化检验报告：葡萄糖 8.28 mmol/L ↑，超敏C反应蛋白 74.10 mg/L ↑。2018-11-3 生化检验报告：NT-ProBNP 2700.0 pg/ml ↑。肌钙蛋白I未见异常，2018-11-3 临检检验报告：凝血酶原时间(S) 21.30 sec ↑，凝血酶原比值(R) 1.63 ↑，国际比值（INR） 1.86 ↑，凝血酶原活动度(%) 42.00 % ↓，纤维蛋白原浓度 4.23 g/L ↑，D-D二聚体 1.01 μg/ml ↑。2018-11-4 3号楼彩超报告3检查报告：主动脉夹层及主动脉瓣置换术后复查：主动脉瓣位人工机械瓣、左心增大、左室舒张功能减低、升主动脉明显增宽、局限性心肌收缩增厚率减低 二尖瓣少量返流。CT检查报告：1.两肺内多发感染灶及纤维化灶，双肺散在肺大泡； 2.左心室体积增大，冠状动脉粥样硬化伴支架术后，主动脉根部局限性增宽、主动脉瓣术后改变；3.主动脉弓部内膜内移，胸主动脉支架术后改变，请结合临床病史。2018-11-4 免疫检验报告：降钙素原 1.550 ng/ml ↑。2018-11-4 临检检验报告：血沉 40 mm/H ↑

初步诊断

社区获得性肺炎，非重症、冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后、陈旧性心肌梗死、胸主动脉夹层术后、主动脉瓣疾患、高血压2级很高危，

鉴别诊断

1.支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别，根据患者病史及胸部CT结果，此病可排除。 2.肺结核：肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查，该患者病程短，考虑该病的可能性小，入院后继续排查。 3.尘肺：有粉尘接触史，胸部X线检查可见双肺有矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断，根据患者病史及胸部CT结果，此病可排除。

诊治经过

入院后完善相关检查，考虑为社区获得性肺炎，给予抗感染等对症治疗后，患者仍有不间断发热，既往多次住院，2018.03.12及2018.06.13分别两次血及痰培养出草绿色链球菌，考虑患者心脏瓣膜置换后继发心内膜感染情况，考虑到患者既往上述情况，给予延长使用抗生素，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染2周，现患者已多天未再发热，病情好转。

诊断结果

患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。

患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。