间质性肺炎并消化道出血
发布人：
刘燕山内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-11-27 09:54
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【病案介绍】
主诉
间断发热20天，咳嗽10天
现病史
20天前出现发热，体温38.5℃，伴畏寒、流鼻涕，无咳嗽、咳痰、胸闷 ，无尿频、尿急、尿痛，自服连花清瘟、利君沙等药物，体温降至正常。10天前出现咳嗽，咳白粘痰，偶有气喘，夜间卧位明显，服用止咳化痰药物，病情迁延。2天前再次发热，在诊所输注左氧氟沙星、双黄连等药物效果差，今晨体温39.6℃，为进一步诊治以“肺部感染 冠心病”收住我科。
既往史
患者老年女性，既往脑梗塞病史。1年前行心脏起搏器置入。
查体
T：36.5℃，P：100次/分，R：25次/分，BP：130/85mmHg
T:36.5℃ ,P:100次/分,R:25次/分,BP:130/85/mmhg。T：36.1℃ BP：134/60mmHg 指脉氧93% 神志清，精神差，急性病容，口唇轻度紫绀，咽腔充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢轻度水肿。
辅助检查
血气分析：pH 7.433，pCO2 31.9 mmHg，pO2 67.4 mmHg，糖 9.0 mmol/L，乳酸 2.7 mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染 低氧血症；2.冠心病 心脏起搏器术后；3.高乳酸血症。
鉴别诊断
咯血：多合并呼吸道症状，如咳嗽、咳痰 ，痰中带血丝，发热等症状，从口中咳出，大咯血患者可能为整口新鲜血，不难鉴别。
诊治经过
入院后给予完善相关检查如胸部CT、痰检查、血气分析、血常规、腹部彩超、心脏彩超等，给予抗感染药物、利尿剂等综合处理，患者2018-03-08 11：50突然出现呕血，含红色血块，共约200ml，伴腹胀，无明显头晕、心悸、恶心、腹痛，无黑便，并给予生长抑素、奥美拉唑针、凝血酶粉等抢救治疗，仍间断有呕血，向家属充分告知病情，病情危重，转重症医学科抢救治疗。转入后给予抑酸、收缩血管、止血、紧急配血等综合治疗。患者2018.03.09、03.10先后2次出现呕血、黑便，200-300ml/次，再次给予紧急配血、输血抢救。持续泵入“艾斯奥美拉唑、生长抑素”，鼻饲“去甲肾上腺素+冰盐水”。 患者意识清楚，血压120/80mmHg，复查血常规：Hb 60g/L，间断输“去白悬浮红细胞”。患者症状好转，未再出血。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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全部评论
写的很好啊，一目了然，学习了
诊断依据不够充分，建议多做鉴别诊断后再确诊。
患者老年女性，发热，消化道出血没有溃疡病史，间质性肺炎，合并心脏疾病，什么原因？是否存在肿瘤？应该排斥免疫系统疾病，如是否存在血管炎、干燥综合征等。
认真阅读了，从中学到了很多知识。