主诉

反复咳嗽咳痰喘息10余年，加重5天

现病史

患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，予以对症治疗后症状减轻，但以后经常发作上述症状，逐渐伴有气喘，冬季或天气变化时多发，多次在当地医院治疗，诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重期，过去一年急性加重（2）次，由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息（mMRC呼吸困难严重程度分级2级）。5天前不慎受凉后再次出现咳嗽、痰少，不易咳出，自服相关药物治疗后（具体不详），症状未见明显减轻，且胸闷有逐渐加重趋势，今日为进一步治疗来我院，急诊科行胸部CT后拟“慢性阻塞性肺病伴急性加重期D组”收住我科。病程中患者无咯血及胸痛，无恶心呕吐，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食睡眠可，体重未监测。

既往史

一般健康状况一般；有高血压病史5年。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。有慢性支气管炎病史10年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T：36.6℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：132/70mmHg
T:36.6℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:132/70/mmhg。神清，精神欠佳，营养一般，发育正常，口唇发绀，扶入病房，自动**，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜：无黄染皮疹，无瘀点、瘀斑，无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，肝颈返流征（+）。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音；心前区无隆起，剑突下搏动增强，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音低钝，P2>A2，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝肋下一指，脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，活动自如，双下肢重度水肿。**外生殖器：未检。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

2018-11-18 临检检验报告：白细胞计数 3.84 *10^9/L ↓，淋巴细胞计数 0.67 *10^9/L ↓，淋巴细胞百分比 17.42 % ↓，单核细胞百分比 18.21 % ↑。2018-11-18 生化检验报告：肌钙蛋白Ⅰ 0.041 ng/ml ↑，NT-ProBNP 4600.0 pg/ml ↑。2018-11-18 临检检验报告：血沉 6 mm/H 。2018-11-18 临检检验报告：D-D二聚体 0.87 μg/ml ↑。血凝未见异常，2018-11-18 生化检验报告：总蛋白 51.1 g/L ↓，白蛋白 30.8 g/L ↓，AST/ALT 0.8 ↓，尿素 7.74 mmol/L ↑，尿酸 430.35 μmol/L ↑，肌酐 151.0 μmol/L ↑。病毒四项未见异常，2018-11-18 免疫检验报告：降钙素原 0.129 ng/ml ↑。2018-11-18 免疫检验报告：25羟维生素D 31.60 ng/ml 。呼吸道病原体8项未见异常。2018-11-18 CT检查报告：　1.两肺慢支、肺气肿伴多发感染，双侧少量胸腔积液，请结合临床；2.心影饱满，部分主动脉及冠脉硬化，肺动脉干增宽。双下肢血管血管彩超提示：　双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成目前双下肢深静脉未见明显血栓形成。心脏彩超提示：右心增大左室舒张功能减低室间隔中间段心肌收缩增厚率减低主动脉瓣狭窄（轻度）二尖瓣及主动脉瓣少量返流 三尖瓣返流(中-大量)肺动脉收缩压增高（轻中度）

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重D组2.肺源性心脏病3.高血压3级（很高危） 4.前列腺增生

鉴别诊断

1．咳嗽变异型哮喘 以**性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。不考虑 2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断。不考虑该诊断 3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。 4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性**性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。不考虑该诊断。 5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。不考虑诊断。 6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断，不考虑。

诊治经过

入院后完善相关检查，诊断考虑慢性阻塞性肺病伴急性加重及肺源性心脏病，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、多索茶碱平喘、氨溴索化痰、**+螺内酯利尿改善心功能等对症治疗后，患者症状好转。

诊断结果

完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院

完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院