主诉

上腹部胀痛不适1月余。

现病史

患者于1月前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，症状较轻微，伴恶心，未呕吐，无腰背部胀痛不适，无畏寒、发热，无腹泻，无尿频尿急，无胸闷，无心慌，曾行B超检查提示"脾占位"，一直未做特殊治疗，近期感症状加重，今来我院要求进一步治疗，遂以"脾占位收入院。 发病以来，患者精神好，饮食正常，睡眠好，大小便正常。

既往史

既往体健，否认有高血压 糖尿病 心脏病等病史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史及手术外伤史。

查体

T：36.2℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：106/76mmHg
T:36.2℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:106/76/mmhg。发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律不齐，无杂音，腹部平，腹肌软，腹部无压痛，无反跳痛，Murphy's征（-），肝脾肋下未及，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。

辅助检查

腹部B超(2018-10-25，我院）：脾内实性占位；肝囊肿；胆囊壁间结石；脾稍大。胃镜示（2018 10 10 我院）慢性浅表性胃炎。 上腹部CT示脾占位，L2椎体附近血管瘤？ EKG示正常心电图 X线示双肺野未见明显活动性病变 血分析正常，凝血功能正常，免疫学全阴性，肿瘤标志物正常

初步诊断

脾占位

鉴别诊断

1.应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。2.与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹痛痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。3.主要应排除肝癌，据其多有肝炎病史，AFP多升高，增强CT检查示造影剂为快进快出。可排除。

诊治经过

1、完善相关检查（血尿常规、血生化等）。2、给予护肝支持 3、拟择期手术：脾切除术。 麻醉方式：气管插管加静吸复合全麻 麻醉经过：患者入室，开放外周大静脉，常规监测NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等，面罩给氧去氮数分钟，静脉快速诱导（长托宁0.3毫克，***2毫克，**20微克，依托咪酯乳剂16毫克，顺苯14毫克）成功后经口明视插入气管导管，纤维喉镜镜检确认在气管内后（导管内径7mm到门齿深度22cm）妥善固定导管及牙垫接麻醉机行控制呼吸，手术开始，维持用吸入七氟烷及静脉泵注丙泊酚**。术中平顺，小剂量泵注右美，监测肌松，术中术者发现后腹膜肿瘤，为漏诊，和家属沟通后决定终止手术转上级医院诊疗。缝合皮肤后遂停药，患者逐渐苏醒，清醒后对答切题，握拳有力，吸净气管导管及口腔内分泌物，拮抗（拮抗剂：阿托品0.5毫克+新斯的明1毫克静注）后拔除气管导管，不吸氧观察10min，SPO2维持95%以上送回病房交班，接PCIA。嘱给氧继续监护生命体征。

诊断结果

患者于201609无明显诱因出现便频，每日约8-10次，便细。于2016024至当地医院行肠镜示：“直肠进镜距**15m可见降起性病变，表面破溃”，2016－09－27病理示：“（直肠）腺癌”。于201609－28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术＋乙状结肠造瘘术”，20160930术后病理示：“（直肠）潰病型中分化 腺癌，切面积9．0×0．8cm，浸透浆膜：上下切线均未查见癌：肠周淋巴结（16收）未查见癌：查见癌结节2枚”。术后于2016－11－01在该院行F方案化疗1周期（奥沙利怕200gd1＋替加氟1．0d1－5）。此后患者至省肿瘤医院于2016－11－26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期（奥沙利铂150mgdl＋亚叶酸钙0．5d1＋5-FU0．5iv，5-FU5．0持续泵入48h），骨髓抑制0度，胃肠道反应1度。2017-01－04行检查示：“直肠癌术后改变，腹膜后淋巴结肿大，考虑转移”，2017-01－09PET－CT检查：“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结，直径1．5cm，SN60”，经该院内科会诊，予以 FOLFOX6方案化疗10周期（奥沙利铂180gd1＋亚叶酸钙0Q．6d1＋5-FU0．75 ivd**，5-FU5．0持续泵入4th）骨髓抑制度，胃肠道反应度，化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查，末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强＋全腹部增强CT示：“1．胸部CT增强未见明显异常2．直肠癌术后表现3．腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4．腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809－05起给予“伊立替康320mgdl＋卡培他滨1．5gbidd1-14d q21d”化疗1周期，后因胃肠反应较重，停卡培他滨口服，于2018－09-28给予伊立替康化疗周期（伊立替康320mgdl），现为末次化疗后2周余，为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来，饮食不佳，睡眠一般，大小便尚正常，体重较前无明显变化。

患者于201609无明显诱因出现便频，每日约8-10次，便细。于2016024至当地医院行肠镜示：“直肠进镜距**15m可见降起性病变，表面破溃”，2016－09－27病理示：“（直肠）腺癌”。于201609－28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术＋乙状结肠造瘘术”，20160930术后病理示：“（直肠）潰病型中分化 腺癌，切面积9．0×0．8cm，浸透浆膜：上下切线均未查见癌：肠周淋巴结（16收）未查见癌：查见癌结节2枚”。术后于2016－11－01在该院行F方案化疗1周期（奥沙利怕200gd1＋替加氟1．0d1－5）。此后患者至省肿瘤医院于2016－11－26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期（奥沙利铂150mgdl＋亚叶酸钙0．5d1＋5-FU0．5iv，5-FU5．0持续泵入48h），骨髓抑制0度，胃肠道反应1度。2017-01－04行检查示：“直肠癌术后改变，腹膜后淋巴结肿大，考虑转移”，2017-01－09PET－CT检查：“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结，直径1．5cm，SN60”，经该院内科会诊，予以 FOLFOX6方案化疗10周期（奥沙利铂180gd1＋亚叶酸钙0Q．6d1＋5-FU0．75 ivd**，5-FU5．0持续泵入4th）骨髓抑制度，胃肠道反应度，化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查，末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强＋全腹部增强CT示：“1．胸部CT增强未见明显异常2．直肠癌术后表现3．腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4．腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809－05起给予“伊立替康320mgdl＋卡培他滨1．5gbidd1-14d q21d”化疗1周期，后因胃肠反应较重，停卡培他滨口服，于2018－09-28给予伊立替康化疗周期（伊立替康320mgdl），现为末次化疗后2周余，为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来，饮食不佳，睡眠一般，大小便尚正常，体重较前无明显变化。