主诉

突发意识障碍三小时

现病史

家属代诉患者入院三小时前于家中无明显诱因。出现意识障碍。无恶心呕吐症状，无二便失禁。家属拨打120急救电话。被120急救车送来我院就诊，门诊行头部C检查后，以“颅内占位”收入院。

既往史

老年女性，既柱糖尿病史24年，注射胰岛素10余年。肾功能不全病史多年。结肠癌术后两年，于今年9月份发现颅内占位、肺内占位，同时因急性胆囊炎，行胆囊摘除手木，术后卧床至今，近半个月饮食、精神状态较差。高血压病史10余年，长期服用硝苯地平缓释片，无明显心脏病史。否认药物、食物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。

查体

T：36.3℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：133/92mmHg
T:36.3℃，P:98次/分，R:20次/分，BP:133/92mmHg。体温: 36.3C、脉搏: 98次/分、呼吸: 20次/分、血压: 133/92rmHg,意识不清，言语不能。不能配合查体。左眼眼疾，无反射。右侧瞳孔2. Omn, 对光反射迟钝，耳鼻未见流液，额纹对称存在。心律齐，呼吸运动规律，双肺呼吸音较弱，未闻及明显干，湿性哕音。腹软，无压痛。四肢肢体肌力I级，肌张力较弱。颈无抵抗，克氏布氏征均未引出，右下肢巴宾斯基征()，左下肢巴宾斯基征(土)。

辅助检查

(门诊)头部CT提示，右侧侧脑室后角占位病变，多发腔梗，脑白质变性，老年性改变。(门诊)胸部CT提示:右肺占位病变，肺内转移性病变。(门诊)心电图提示:窦性心动过速，部分T被改变。 血常规提示:WBC:白细胞数目33. 26X10^9/L， 中性粒细胞百分比94.5 %，血红蛋白103g/L，血小板数目237X10^9/L 凝血四项:未见异常。肝功:TP总蛋白: 54.1g/L, ALB白蛋白。 25.4g/L, ALT谷丙转氨酶: 8U/L. AST谷草转氨酶， 8U/L, GGTV 谷氨酰转肽酶22 U/L。 肾功: BUN尿素32.2 mmol/L, CREA肌酐343 umol/L, C02CP二氧化碳结合率18.3 mmol/L, UA尿酸766 umol/L, Cys胱抑素C 4.34mg/L。血脂，甘袖三脂4. 08mma/L,总胆固醇6.64rmol/L,脂蛋白(a 327mg/L.心肌酶谱。乳酸脱氢酶286U/L,羟丁酸脱氢酶213U/L。离子测定，钾离子3.23mmol/L。血糖:10.28 mmol/L

初步诊断

1.颅内占位 2.肺内占位

鉴别诊断

体内常有各种原发感染灶，脑脓肿起病时发热，并有脑膜刺激征阳性。CT图像显示典型环状增强的脓肿灶，呈单个或多个。2.慢性硬膜下血肿:此类血肿由于头外伤轻微且时日较远，易被忽略或遗忘，多见老年人。临床表现已亚急性或慢性颅内压增高为主要特征，并逐渐加重，诊断需结合年龄、头外伤史及头颅CT扫描确定。

诊治经过

1.脑外科入院常规。 2.一级护理。 3.吸氧、心电、血压、脉搏氧、监测。4.完善相关检查、检验。 5.降颅压、 营养脑细胞等药物对症治疗。6.请上级医生的指导进步诊疗。

诊断结果

1.颅内占位 2.肺内占位

患者于201609无明显诱因出现便频，每日约8-10次，便细。于2016024至当地医院行肠镜示：“直肠进镜距**15m可见降起性病变，表面破溃”，2016－09－27病理示：“（直肠）腺癌”。于201609－28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术＋乙状结肠造瘘术”，20160930术后病理示：“（直肠）潰病型中分化 腺癌，切面积9．0×0．8cm，浸透浆膜：上下切线均未查见癌：肠周淋巴结（16收）未查见癌：查见癌结节2枚”。术后于2016－11－01在该院行F方案化疗1周期（奥沙利怕200gd1＋替加氟1．0d1－5）。此后患者至省肿瘤医院于2016－11－26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期（奥沙利铂150mgdl＋亚叶酸钙0．5d1＋5-FU0．5iv，5-FU5．0持续泵入48h），骨髓抑制0度，胃肠道反应1度。2017-01－04行检查示：“直肠癌术后改变，腹膜后淋巴结肿大，考虑转移”，2017-01－09PET－CT检查：“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结，直径1．5cm，SN60”，经该院内科会诊，予以 FOLFOX6方案化疗10周期（奥沙利铂180gd1＋亚叶酸钙0Q．6d1＋5-FU0．75 ivd**，5-FU5．0持续泵入4th）骨髓抑制度，胃肠道反应度，化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查，末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强＋全腹部增强CT示：“1．胸部CT增强未见明显异常2．直肠癌术后表现3．腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4．腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809－05起给予“伊立替康320mgdl＋卡培他滨1．5gbidd1-14d q21d”化疗1周期，后因胃肠反应较重，停卡培他滨口服，于2018－09-28给予伊立替康化疗周期（伊立替康320mgdl），现为末次化疗后2周余，为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来，饮食不佳，睡眠一般，大小便尚正常，体重较前无明显变化。