主诉

发作性胸闷气短30余年，加重一周伴学悠左侧肢体活动不利

现病史

胸闷气短，喘憋动则尤甚，休息时减轻，神疲乏力，反应迟钝， 头痛，呛咳，纳呆，小便尚可，大便3-4日一解，睡眠一般，左侧

既往史

既往糖尿病病史30年余，未规律服药治疗，30年前惠心肌炎，既往血压曾高达180/100mmHg,未用药治疗。

查体

T：36.1℃，P：76次/分，R：22次/分，BP：115/85mmHg
T:36.1℃，P:76次/分，R:22次/分，BP:115/85mmHg。神清语明，反应迟钝，体温36.1C.脉搏76次/分，呼吸22次/分，血压115/85mHg。 舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀班或察点、苔薄白，脉弦。颈软，颈静脉充盈，肝经回流征阴性，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿哕音。心前区无异常隆起，无心包摩擦音，心界不大，心律76次/分，音纯律整，腹平软，肝脾木触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，左，上肢肌力W级，下肢肌力N级，左手无握力，病理反射末引出。

辅助检查

心电图，实性心律，陈旧性心梗 心脏彩色多普勒超声，左房增大左室舒张功能减低主动脉辦钙化符合老年退行性改变二尖瓣、三尖群反流主动脉瓣返流

初步诊断

左心功能不全。 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2型糖尿病 脑梗塞？

鉴别诊断

本病应与急性心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层和心脏神经症等相鉴别。 

1.急性心肌梗死:该病疼痛部位与心绞痛相仿，性质剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，常伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含有硝酸甘油多不能使之缓解，心电图可见动态变化。实验室检查示血白细胞计数、CKIB 肌红蛋白、肌钙蛋白均增高。患者虽有典型胸痛病史，但无心肌酶动态变化证据，心电图亦无急性损伤变化，故暂不考虑该诊断。 

2.急性心包炎:急性非特异性心包炎可见剧烈而持久的胸痛，呼吸咳嗽时加重，早期可闻及心包摩擦音，心电图除aVR, 其余导联均有ST段弓背向下抬高，T被倒置。本患者病史、症状、体征和心电图改变均不符合该诊断。 

3.主动脉夹层: 本病突发胸骨区剧烈疼痛， 持续不能缓解，向颈、腹、下肢放射， 主动脉夹层累及冠脉供血可出现急性心肌缺血、 甚至急性心肌梗死心电图改变，超声心动图可明确诊断。 

4.心脏神经症:本病多出现于女性患者，胸痛多为短暂的刺痛或持久的隐痛，部位多在左胸心尖部附近，或经常变动，症状多在活动后出现，不在活动当时出现，做轻度体力活动反觉舒适。含服硝酸甘油无效或10分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

诊治经过

1.内科入院常规，二级护理，低盐低脂饮食。 

2.中医治疗:静点益气活血化瘀中药。 

3.西医怡疗:①抗血小板聚集 ②扩张冠脉、改善心肌供血 ③改善血循环、对症治疗。建议给予病人针灸治疗，家属拒绝，故未给予针灸治疗。 

4.完善各项检查，以明确诊断，防芳累，保持心情舒畅。

诊断结果

左心功能不全。 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2型糖尿病 脑梗塞？

患者于201609无明显诱因出现便频，每日约8-10次，便细。于2016024至当地医院行肠镜示：“直肠进镜距**15m可见降起性病变，表面破溃”，2016－09－27病理示：“（直肠）腺癌”。于201609－28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术＋乙状结肠造瘘术”，20160930术后病理示：“（直肠）潰病型中分化 腺癌，切面积9．0×0．8cm，浸透浆膜：上下切线均未查见癌：肠周淋巴结（16收）未查见癌：查见癌结节2枚”。术后于2016－11－01在该院行F方案化疗1周期（奥沙利怕200gd1＋替加氟1．0d1－5）。此后患者至省肿瘤医院于2016－11－26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期（奥沙利铂150mgdl＋亚叶酸钙0．5d1＋5-FU0．5iv，5-FU5．0持续泵入48h），骨髓抑制0度，胃肠道反应1度。2017-01－04行检查示：“直肠癌术后改变，腹膜后淋巴结肿大，考虑转移”，2017-01－09PET－CT检查：“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结，直径1．5cm，SN60”，经该院内科会诊，予以 FOLFOX6方案化疗10周期（奥沙利铂180gd1＋亚叶酸钙0Q．6d1＋5-FU0．75 ivd**，5-FU5．0持续泵入4th）骨髓抑制度，胃肠道反应度，化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查，末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强＋全腹部增强CT示：“1．胸部CT增强未见明显异常2．直肠癌术后表现3．腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4．腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809－05起给予“伊立替康320mgdl＋卡培他滨1．5gbidd1-14d q21d”化疗1周期，后因胃肠反应较重，停卡培他滨口服，于2018－09-28给予伊立替康化疗周期（伊立替康320mgdl），现为末次化疗后2周余，为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来，饮食不佳，睡眠一般，大小便尚正常，体重较前无明显变化。