左侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-24 09:16
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂、言语蹇涩20余天。
现病史
患者缘于20余天前在安静状态下突发左侧半身不遂，不能持物及站立。言语含混不清，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。到青龙县医院住院治疗，头颅MR提示: 双侧丘脑多发急性腔隙性脑梗死，桥脑、双侧基底节区、侧脑室周围、额叶白质多发腔隙性脑梗死及脑软化灶，脑白质疏松、脑萎缩。予“丁苯酞注射液、血塞通、奥扎格雷钠”等药物治疗，症状略减轻。为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“糖尿病”病史16年，坚持皮下注射“门冬胰岛素、甘精胰岛素”治疗。“高血压”病史1年，血压最高达200/120mmHg，坚持服用“降压O号”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病”等病史，对“磺胺类”药物过敏，否认食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.8℃，P：74次/分，R：17次/分，BP：180/100mmHg
T:36.8℃ ,P:74次/分,R:17次/分,BP:180/100/mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律74次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向左侧歪斜，伸舌左偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢II期，左手II期，左下肢III期，肌张力正常，双侧巴氏征阳性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需完全介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，74次/分，V3 V4 V5导联T波低平。头颅CT: 双侧丘脑多发急性腔隙性脑梗死，桥脑、双侧基底节区、侧脑室周围、额叶白质多发腔隙性脑梗死及脑软化灶，脑白质疏松、脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，硝苯地平缓释片口服以降压，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，门冬胰岛素、甘精胰岛素皮下注射以降糖。康复治疗予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，生物电反馈、中频电治疗、激光治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流、气压治疗以预防静脉血栓，电动起立床训练以改善平衡功能，运动疗法以促进运动功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院
【分析总结】
完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院
病例来源：爱爱医
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