摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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颈椎受损高位截瘫对症治疗措施

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2021-12-21 14:40

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病例摘要

【基本信息】男,46岁,农民

【发病原因】驾三轮车发生侧翻

【临床诊断】1颈髓损伤合并髓外血肿;2高位截瘫

【治疗方案】注射鼠神经生长因子,祛痰,预防肺部感染,定时翻身

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】颈椎受损高位截瘫

【病案介绍】

主诉

车祸后肢体不能活动1小时    代诉

现病史

1小时前,患者驾驶满载货物的农用三轮车下坡时发生侧翻,当时周围人发现时,患者距离三轮车有2米远,四肢不能动弹,意识存在,表情痛苦,随后拨打120急救送入我院。门诊行颈髓磁共振扫描示:精髓损伤合并髓外血肿,以“1颈髓损伤合并髓外血肿,2高位截瘫”收住院。发病以来未进饮食,未解二便,体重无明显变化。

既往史

既往体健

查体

T:36.4℃,P:77次/分,R:18次/分,BP:120/85mmHg
T:36.4℃,P:77次/分,R:18次/分,BP:120/85mmHg。发育正常,营养中等,神志清,抬入病房,被动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律77次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。四肢无畸形,四肢肌力0级,肌肉紧张度高,双下肢无水肿。Babinski征,Oppenheim征,Gordon征,Chaddock征阳性。

辅助检查

颈髓磁共振扫描示:精髓损伤合并髓外血肿

【诊治过程】

初步诊断

1颈髓损伤合并髓外血肿;2高位截瘫

鉴别诊断

根据病史,查体,辅助检查诊断明确,无需鉴别。

诊治经过

入院后给予神经外科一级护理,颈托固定,吸氧,告病重,甘露醇脱水,止血,单唾静滴,注射鼠神经生长因子,祛痰,预防肺部感染,定时翻身。入院第二天复查磁共振,髓外出血无增多。一周复查磁共振,出血减少,停止使用止血药物。一月后复查磁共振,髓外出血小时,生命体征基本平稳,办理出院。

诊断结果

1.颈髓损伤合并髓外血肿;2.高位截瘫

【分析总结】


自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。

病例来源:爱爱医

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