间质性肺病合并感染及冠心病不稳定性心绞痛
赵渊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-22 09:50
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【病案介绍】
主诉
咳嗽、呼吸困难，乏力间断发作一月余，加重伴头晕、间断意识障碍、双下肢水肿2天
现病史
患者于一月余前因受凉感冒，出现咳嗽、乏力伴间断发作呼吸困难，经自行口服“感冒药”后，症状略有缓解，仍有呼吸困难发作，2日前，上述症状加重，伴有头晕等不适，间断出现意识障碍，伴有双下肢水肿，无发热、无咳血、无双下肢水肿等，为求进一步诊治，遂急来我院就诊。患者自发病来，精神食欲差，二便正常。
既往史
既往有“间质性肺病、肺心病、冠心病“病史，未经系统治疗，有不稳定心绞痛间断发作病史，发作经休息及舌下含服“速效救心丸”可逐渐缓解，发作时间不超过10分钟，否认“高血压、糖尿病”病史，否认肝炎及结核病等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。
查体
T：36.5℃，P：100次/分，R：24次/分，BP：130/60mmHg
T:36.5℃ ,P:100次/分,R:24次/分,BP:130/60/mmhg。患者发育正常，营养良好，口唇轻度发绀，血氧饱和度66%，神清语利，精神萎靡，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧胸廓对症，肋间隙不增宽，双肺叩诊呈清音，双下肺湿啰音，以吸气时为主，可闻及哮鸣音，心律100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部x线检查结果提示：两下肺间质性改变
心电图提示：窦性心动过速，T波异常
血常规提示：白细胞计数 11.9*109/l 中性粒细胞比率 70.1%
血糖 8.97mmol/l
【诊治过程】
初步诊断
1、间质性肺病合并感染
2、肺心病
3、冠心病
不稳定性心绞痛发作
4、糖尿病待排
鉴别诊断
1、慢性阻塞性肺病：患者一般会有慢性支气管炎病史，而且多有桶状胸等体征，经症状、体征，病史及X线检查可以初步鉴别
2、支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。经症状、体征及辅助检查可初步鉴别。
3、支气管肺癌:可有反复咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中带血，或出现**性咳嗽，胸部 X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。经症状、辅助检查可初步鉴别。
诊治经过
患者入院后，立即予以卧床休息，持续吸氧，吸氧流量在3.5L/分，勉强维持血氧饱和度在90%左右，同时予以积极抗感染，抗炎，祛痰，舒张支气管等药物治疗，间断予以小剂量利尿剂（螺内酯20mg，**20mg），控制心衰，减轻心脏负荷，避免大剂量利尿剂导致患者痰液粘稠，患者治疗期间多次出现不稳定心绞痛发作，予以单硝酸异山梨酯，阿司匹林、阿托伐他汀等药物控制，发作次数及时间逐渐减少，住院期间多次复查血糖正常，考虑可排除糖尿病诊断、
诊断结果
自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。
【分析总结】
自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。
病例来源：爱爱医
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