摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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间质性肺病合并感染及冠心病不稳定性心绞痛

发布人:

赵渊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-11-22 09:50

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病例摘要

【基本信息】女,74岁,农民

【病案介绍】

主诉

咳嗽、呼吸困难,乏力间断发作一月余,加重伴头晕、间断意识障碍、双下肢水肿2天

现病史

患者于一月余前因受凉感冒,出现咳嗽、乏力伴间断发作呼吸困难,经自行口服“感冒药”后,症状略有缓解,仍有呼吸困难发作,2日前,上述症状加重,伴有头晕等不适,间断出现意识障碍,伴有双下肢水肿,无发热、无咳血、无双下肢水肿等,为求进一步诊治,遂急来我院就诊。患者自发病来,精神食欲差,二便正常。

既往史

既往有“间质性肺病、肺心病、冠心病“病史,未经系统治疗,有不稳定心绞痛间断发作病史,发作经休息及舌下含服“速效救心丸”可逐渐缓解,发作时间不超过10分钟,否认“高血压、糖尿病”病史,否认肝炎及结核病等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。

查体

T:36.5℃,P:100次/分,R:24次/分,BP:130/60mmHg
T:36.5℃ ,P:100次/分,R:24次/分,BP:130/60/mmhg。患者发育正常,营养良好,口唇轻度发绀,血氧饱和度66%,神清语利,精神萎靡,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,双侧胸廓对症,肋间隙不增宽,双肺叩诊呈清音,双下肺湿啰音,以吸气时为主,可闻及哮鸣音,心律100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

胸部x线检查结果提示:两下肺间质性改变 心电图提示:窦性心动过速,T波异常 血常规提示:白细胞计数 11.9*109/l 中性粒细胞比率 70.1% 血糖 8.97mmol/l

【诊治过程】

初步诊断

1、间质性肺病合并感染 2、肺心病 3、冠心病 不稳定性心绞痛发作 4、糖尿病待排

鉴别诊断

1、慢性阻塞性肺病:患者一般会有慢性支气管炎病史,而且多有桶状胸等体征,经症状、体征,病史及X线检查可以初步鉴别 2、支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。经症状、体征及辅助检查可初步鉴别。 3、支气管肺癌:可有反复咳嗽、咳痰,尤其是近期有痰中带血,或出现**性咳嗽,胸部 X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。经症状、辅助检查可初步鉴别。

诊治经过

患者入院后,立即予以卧床休息,持续吸氧,吸氧流量在3.5L/分,勉强维持血氧饱和度在90%左右,同时予以积极抗感染,抗炎,祛痰,舒张支气管等药物治疗,间断予以小剂量利尿剂(螺内酯20mg,**20mg),控制心衰,减轻心脏负荷,避免大剂量利尿剂导致患者痰液粘稠,患者治疗期间多次出现不稳定心绞痛发作,予以单硝酸异山梨酯,阿司匹林、阿托伐他汀等药物控制,发作次数及时间逐渐减少,住院期间多次复查血糖正常,考虑可排除糖尿病诊断、

诊断结果

自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。

【分析总结】


自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。

病例来源:爱爱医

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u****3 持之以恒LV1

谢谢,发现这里可以学到很多知识,谢谢!