【病案介绍】
主诉
绝经一年后，**淋漓出血四个月。
现病史
病人绝经1年后,无诱因**淋漓见血4个月,量时多时少,无周期的变化,无腹痛等不适,未行任何检查治疗。2天前来我院检查行妇科B超提示:子宫大小约88X77X58mm,内膜厚约30mm,左侧附件区可见大小约40X38mm液性暗区,有壁。故今日未行进一步检查入我科。病人自发病以来,饮食、睡眠可,无腹痛,近1个月来自感乏力,未见消瘦,二便正常。
既往史
既往高血压病史3年,口服“利血平片、阿司匹林片治疗,血压控制可。现已停药6天。否认糖尿病史,无外伤史,无药物过敏史。22岁结婚,爱人体健,孕2产2,均为剖宫产,女扎避孕。
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
T:36.5℃ ,P:74次/分,R:20次/分,BP:140/80/mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律74次分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:未产外阴,**通畅,可见**壁有暗红色血迹,自宫腔流出,宫颈光滑,子宫增大似孕50+天大小,活动可,无压痛,左侧附件区可铀及一4X4cm大小肿物,质软,活动可,无压痛,右侧附件区未及明显异常。
辅助检查
妇科超声示：子宫前位大小约88X7X58mm,轮廓清,内部回声均匀,内膜厚约30mm,左侧附件区可见大小约40X38mm液性暗区,有壁。右侧附件区未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.子宫内膜复杂性增生2.盆腔肿物3.疤痕子宫4.女扎术后
鉴别诊断
(1)子宫内膜癌:病人无不规则**见血,无糖尿病等诱发内膜癌高危病史,但仍需术后病理确诊〔2)子宫粘膜下肌瘤:需术中探査宫腔內情况,送病理等待病理結果回报后再做诊断(3)卵巢良性肿瘤:良性肿瘤可能性大,因妇科B超提示该肿物为液性暗区,有壁,似良性改变(4)卵巢恶性肿瘤:不能排除恶性的可能,仍需术后送病理确诊。
诊治经过
在全麻腹腔镜下子宫全切术+双侧附件切除术术中见术中见子宫如孕50天大小,表面光滑,饱满,与周围无粘连,左侧卵巢囊性增大约6X6m囊性,内可见透明液体,于周围无粘连,左侧卵管峡部可见陈旧手术切断的瘢痕,有卵巢未见异常,卵管可见大小不等滤泡,透明,最大约2cm,余未见明显异常,但病人已绝经1年后见血,年龄50岁,无生育要求术前检查子宫内膜增生厚约3cm,左侧附件肿物5X5cm,但病人已绝经1年后见血,年龄5岁,无生育要求,术前检查子宫内膜增生厚约3cm,故行子宫全切术+双侧附件切除术。手术顺利未后病理结果回报:子宫内膜单纯性增生,局灶复杂性增生;慢性宫颈炎;左侧卵巢浆液性囊腺瘤,另一侧卵巢单纯性在、囊肿;一侧输卵管泡状附件,另一侧输卵管未见明显病变。术后七天行腹部切口拆线,甲级愈合。
诊断结果
1.子宫内膜复杂性增生2.卵巢浆液性囊腺瘤3.疤痕子宫4.女扎术后
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谢谢分享，受益匪浅，学习了