【病案介绍】
主诉
进行性痛经3年，周期性右下腹痛不适半年。
现病史
平素月经不规则,10天/2-3个月,无痛经,量中等2、现病史3年前出现痛经,10天23个月,经量明显增多,伴有血块,且痛经进行性加重,未行任何检查治疗。半年前出现脐下右侧胀痛不适,月经周期明显加重,因疼痛可忍受,未行其他检查和治疗。1个月前在巨鹿县医院行妇科B超检查提示:子宫切口憩室脐下右侧腹壁子宫内膜异位。现月经赶紧3天,为行进一步治疗入我院。自发病以来,一般情况好,饮食睡眠可,脐下右侧伴随月经有周期腹痛,无不规则**出血,二便正常。
既往史
既往体健,无高血压、冠心病及糖尿病史,无外伤史,无药物过敏史。25岁结婚,爱人体健,孕1产1,7年前因胎位不正行剖宫产一次,产后无出血史。6年前带环避孕至今。
查体
T：36.7℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg
T:36.7℃ ,P:94次/分,R:20次/分,BP:120/70/mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律94次∫分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部平坦,耻骨联合上可见一长约12cm横手术切口,脐下偏右侧可触及一核桃大小的肿物,质中等,轻触痛,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:未产外阴,**通畅,宫颈肥大,光滑,质硬,宫体前位,正常大小,质硬,活动好,双侧附件区未及明显异常。
辅助检查
妇科超声示:子宫前位,大小约46X49X40mm,轮廓清,内部回声均匀内膜厚约7m,宫内可见节育环回声,宫颈管内可见少量液性暗区,另于宫颈处可见大小约7X7mm的液性暗区,两者似相通。双侧附件未见明显异常。脐下方腹壁可见范围约43X11mm的低回声区,边界不清。提示:子宫前壁下段液性暗区及宫颈管液性暗区(憩室?)、宫内节育环、脐下方皮下低回声区(内膜异位?)、双侧附件未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.子宫憩室2.腹壁子宫内膜异位3.宫内节育器
鉴别诊断
1.腹壁脂肪瘤:不会随月经周期而改变,妇科B超可以提示;2.子宫异物:病人有剖宫产史,且月经经期长达10天,不能排除子宫憩室的可能
诊治经过
入院后完善相关检查,根据询问病史(进行性痛经3年,周期性右下腹痛不适半年)、查体(T:3620℃、P:94次分、R:20次分、BP:115/75mmHg双肺呼吸音清,心律94次分,腹软,腹部平坦,耻骨联合上可见一长约12cm横手术切口,脐下偏右侧可铀及一核桃大小的肿物,质中等,轻铀痛,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查未产外阴,**通畅,宫颈肥大,光滑,质硬,宫体前位,正常大小,质硬,活动好,双侧附件区未及明显异常)、辅助检查(妇科超声示:子宫前壁下段液性暗区及宫颈管液性暗区(憩室?)宫内节育环、脐下方皮下低回声区(不内膜异位)、双侧附件未见明显异常。TCT提示:可见少量非典型鳞状细胞。),明确诊断为:1子宫憩室2腹壁子宫内膜异位3宫内节育器。入院后于2018-5-22在全麻腹腔镜下子宫憩室修补术+腹壁子宫内膜异位切除术,手术顺利,术后病理结果回报:纤维脂肪肌肉组织内子宫内膜异位。术后七天行腹部切口拆线,甲级愈合,办理出院。
诊断结果
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
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谢谢分享，学无止境。