【病案介绍】
主诉
痛经进行性加重4个月，超声发现子宫腺肌瘤11天。
现病史
4个月前月经来潮后出现痛经,当时不景响日常生活,未行诊治。月经周期无缩短,经期由原来7天延长至1015天,量较前多1倍。后痛经进行性加重,不能忍受,月经来潮时肌注“止痛针《名量均不详)疼痛方能缓解15个月前去新河县中医医院就诊,超声示:子宫内膜增厚双附件、盆腔未见明显异常。2018.5.3日月经来潮,因痛经、月经量多再次去新河县中医医院就诊,超声示子官增大件回声不均区(考虑腺肌症腺肌瘤?),子宫内膜增厚伴回声不均。给予诊刮术血止,子宫内膜未送病理,现月经赶紧2天,为行进一步治疗入我院。患者自发病以来精神可,饮食、睡眠可,二便正常,未见消瘦。
既往史
既往史:既往体健,无高血压、糖尿病及传染病史。无外伤及手术史,否认药物过敏史。孕2产2,分娩均为足月顺产,末次生产17年前。
查体
T：36.4℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.4℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律70次/分,心音正常,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:经产外阴,**通畅,穹窿空虛,宫颈肥大,子宫前位,增大如孕10周大小,质硬,活动可,无压痛,双附件区未触及异常。
辅助检查
妇科B超提示:子宫前位,轮廓清,内部回声增粗,不均匀,宫底可见一较低回声团块,大小约46mm*49mm,边界欠清,形态尚规则。后壁可见一低回声团块,边界尚清,形态尚规则。内膜厚约6mm,宫颈处可见多个液性暗区,有壁,其一大小约7*6。双侧附件未见明显异常。提示:子宫腺肌症合并腺肌瘤?子宫肌瘤宫颈多发那囊,双侧附件未见明显异常。血常规：HGB78g/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.子宫腺肌病2.宫颈炎性疾病3.轻度贫血
鉴别诊断
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
诊治经过
完善各项检查，无手术禁忌症,手术指征明确，在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧输卵管切除术。术中见子宫均匀增大似孕10周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧输卵管切除术。手术顺利,保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后因咳嗽,给予雾化吸入,加用复方甘草片止咳,咳嗽症状小时。复查D二聚体回报:20mgL给予低分子肝素钙5000单位脐周皮下注射日一次。复查血常规:HGB88gL,给予琥珀酸亚铁片及维生素C片2片日2次口服治疗贫血。术后三天切口换药无红肿及硬结。病理回报:子宫腺疾病伴腺肌瘤子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴潴留囊肿左右侧输卵管充血。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常出院。
诊断结果
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
全部评论
如果压迫了周围脏器就可以及时手术，如果没有症状就可以等待归经自然萎缩