主诉

确诊肺癌4月余，化疗后2周余。

现病史

患者自述于2018年05月05日出现痰中带血丝，继而出现咳血量增加现象，于2018_5－09胸部CT检查示：“双肺多发占位：性质待查，建议行脚瘤标志物等检查：支气管炎；气管旁低密度灶：考虑含气囊肿，建议随访观察；冠脉钙化灶。”2018–05－14在局部浸润下行“T引导下经皮肺占位穿刺切割活检术”，术后病理（2082713）：“（左肺）腺癌”，2018－5–22给予“左肺病灶”局部三维适型放疗，60Gy／30f。后在我科给予“培美曲塞二钠0．8gd1+顺铂40gdl－3”化疗3周期，现为求进一步诊疗收入我科，患者近1周来，神志清，精神可，饮食睡眼一般，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史

否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

查体

T：36.1℃，P：62次/分，R：19次/分，BP：112/74mmHg
T:36.1℃ ,P:62次/分,R:19次/分,BP:112/74/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。

辅助检查

2018-05-14 活检病理 （左肺）腺癌

初步诊断

肺腺癌化疗后

鉴别诊断

该患者活检病理示:肺腺癌，根据其临床表现、活检病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予第4周期全身化疗:培美曲塞0.8g d1+顺铂40mg d1-3，无明显化疗反应，好转出院。

诊断结果

患者于201512发现血CA－125在139–116mol／1，于我院西区行阴超右卵巢低回声结节，2．7x2，3cm，左侧卵巢囊实性回声：4．3x2．0cm。2015－12－16于我院行“腹腔镜下盆腔粘连分解术＋腹腔镜轴助阴式全子宫切除术＋双侧附件切除术。术后病理（20154068）：卵巢浆液特性**状癌，兔疫组化：ER（－），PR（－），KI67（＋）（30％-50％），CX7（＋）。”术后给予紫杉醇＋洛铂化疗2周期，2016－03－2于北京协和医院行“腹腔镜探查术，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除大网膜切除尾切除术＋粘连分解术”。术后病理（11918）提示网膜组织中可少许砾粒体，不除外退变的瘤细胞：阑尾闭锁；淋巴结显慢性炎（左骼骨血管旁0／21，左髂总下0／5，右髂血管0／21，右髂总及腹主动脉旁0／5）：（腹腔冲洗液）未见细胞（细胞退变）。术后行紫杉醇＋卡铂化疗4周期。化疗后复查血CA－125由83．7降至27．5amol／L。于2016－08－16起再次给予紫杉醇＋卡铂化疗2周期。2018－08－30于北京协和医院行PETCT示：“1．肝（T段）与主动脉间代谢增高，考虑转移：肝左叶外缘局部代谢稍增高，转移可能：右颈（V组）及左锁骨上（IV组）代谢增高淋巴结，转移不除外；2，右腋窝、双例腹股沟炎性淋巴结可能：3．肝多发囊肿：胆囊底部局部代谢增高，炎性可能。右胸锁关节炎；颌面部及胸、腹、盆腔其余部位PT／显像未见异常。”2018－09－18在我科行“紫杉醇210mgd1＋卡铂0．4gd2”化疗1周期，无明显不适，现为求进一步治疗收入我科。现患者略感乏力，进食量可，大小便规律：体重较前减轻（具体不详)。

患者于201512发现血CA－125在139–116mol／1，于我院西区行阴超右卵巢低回声结节，2．7x2，3cm，左侧卵巢囊实性回声：4．3x2．0cm。2015－12－16于我院行“腹腔镜下盆腔粘连分解术＋腹腔镜轴助阴式全子宫切除术＋双侧附件切除术。术后病理（20154068）：卵巢浆液特性**状癌，兔疫组化：ER（－），PR（－），KI67（＋）（30％-50％），CX7（＋）。”术后给予紫杉醇＋洛铂化疗2周期，2016－03－2于北京协和医院行“腹腔镜探查术，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除大网膜切除尾切除术＋粘连分解术”。术后病理（11918）提示网膜组织中可少许砾粒体，不除外退变的瘤细胞：阑尾闭锁；淋巴结显慢性炎（左骼骨血管旁0／21，左髂总下0／5，右髂血管0／21，右髂总及腹主动脉旁0／5）：（腹腔冲洗液）未见细胞（细胞退变）。术后行紫杉醇＋卡铂化疗4周期。化疗后复查血CA－125由83．7降至27．5amol／L。于2016－08－16起再次给予紫杉醇＋卡铂化疗2周期。2018－08－30于北京协和医院行PETCT示：“1．肝（T段）与主动脉间代谢增高，考虑转移：肝左叶外缘局部代谢稍增高，转移可能：右颈（V组）及左锁骨上（IV组）代谢增高淋巴结，转移不除外；2，右腋窝、双例腹股沟炎性淋巴结可能：3．肝多发囊肿：胆囊底部局部代谢增高，炎性可能。右胸锁关节炎；颌面部及胸、腹、盆腔其余部位PT／显像未见异常。”2018－09－18在我科行“紫杉醇210mgd1＋卡铂0．4gd2”化疗1周期，无明显不适，现为求进一步治疗收入我科。现患者略感乏力，进食量可，大小便规律：体重较前减轻（具体不详)。