主诉

右声带癌术后3年余。

现病史

患者于201507因“反复声音嘶哑”就诊于我院，行喉镜取活检示:右侧声带鳞状细胞癌”，2015–07－16行全麻下喉镜下右侧声带部分切除术，2015－12至上级医院，行CT检查提示气管、肝、肾上腺、纵膈淋巴结转移，12－28行气管镜检查活检病理示：“（降突肿物支气管镜活检）非小细胞癌，结合免疫组化符合鳞状细胞癌”，排除化疗禁忌，给予“紫杉醇（白蛋白结合型）400mgdl＋顺铂40mgdl－3”化疗4周期，现患者为求进一步化疗收入我科。近1月来，饮食眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：116/82mmHg
T:36.8℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:116/82/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。

辅助检查

2015–2－28 活检病理示 （降突肿物支气管镜活检）非小细胞癌，结合免疫组化符合鳞状细胞癌

初步诊断

声带鳞癌并多发转移化疗后(IV期)

鉴别诊断

该患者活检病理示:鳞癌，根据其临床表现、活检病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，血常规提示骨髓抑制2度，给予瑞白升血后，排除化疗禁忌症，给予第5周期全身化疗:紫杉醇（白蛋白结合型）400mgdl＋顺铂40mgdl－3，出现胃肠道反应3度，给予胃复安对症治疗后好转出院。

诊断结果

患者于201512发现血CA－125在139–116mol／1，于我院西区行阴超右卵巢低回声结节，2．7x2，3cm，左侧卵巢囊实性回声：4．3x2．0cm。2015－12－16于我院行“腹腔镜下盆腔粘连分解术＋腹腔镜轴助阴式全子宫切除术＋双侧附件切除术。术后病理（20154068）：卵巢浆液特性**状癌，兔疫组化：ER（－），PR（－），KI67（＋）（30％-50％），CX7（＋）。”术后给予紫杉醇＋洛铂化疗2周期，2016－03－2于北京协和医院行“腹腔镜探查术，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除大网膜切除尾切除术＋粘连分解术”。术后病理（11918）提示网膜组织中可少许砾粒体，不除外退变的瘤细胞：阑尾闭锁；淋巴结显慢性炎（左骼骨血管旁0／21，左髂总下0／5，右髂血管0／21，右髂总及腹主动脉旁0／5）：（腹腔冲洗液）未见细胞（细胞退变）。术后行紫杉醇＋卡铂化疗4周期。化疗后复查血CA－125由83．7降至27．5amol／L。于2016－08－16起再次给予紫杉醇＋卡铂化疗2周期。2018－08－30于北京协和医院行PETCT示：“1．肝（T段）与主动脉间代谢增高，考虑转移：肝左叶外缘局部代谢稍增高，转移可能：右颈（V组）及左锁骨上（IV组）代谢增高淋巴结，转移不除外；2，右腋窝、双例腹股沟炎性淋巴结可能：3．肝多发囊肿：胆囊底部局部代谢增高，炎性可能。右胸锁关节炎；颌面部及胸、腹、盆腔其余部位PT／显像未见异常。”2018－09－18在我科行“紫杉醇210mgd1＋卡铂0．4gd2”化疗1周期，无明显不适，现为求进一步治疗收入我科。现患者略感乏力，进食量可，大小便规律：体重较前减轻（具体不详)。

患者于201512发现血CA－125在139–116mol／1，于我院西区行阴超右卵巢低回声结节，2．7x2，3cm，左侧卵巢囊实性回声：4．3x2．0cm。2015－12－16于我院行“腹腔镜下盆腔粘连分解术＋腹腔镜轴助阴式全子宫切除术＋双侧附件切除术。术后病理（20154068）：卵巢浆液特性**状癌，兔疫组化：ER（－），PR（－），KI67（＋）（30％-50％），CX7（＋）。”术后给予紫杉醇＋洛铂化疗2周期，2016－03－2于北京协和医院行“腹腔镜探查术，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除大网膜切除尾切除术＋粘连分解术”。术后病理（11918）提示网膜组织中可少许砾粒体，不除外退变的瘤细胞：阑尾闭锁；淋巴结显慢性炎（左骼骨血管旁0／21，左髂总下0／5，右髂血管0／21，右髂总及腹主动脉旁0／5）：（腹腔冲洗液）未见细胞（细胞退变）。术后行紫杉醇＋卡铂化疗4周期。化疗后复查血CA－125由83．7降至27．5amol／L。于2016－08－16起再次给予紫杉醇＋卡铂化疗2周期。2018－08－30于北京协和医院行PETCT示：“1．肝（T段）与主动脉间代谢增高，考虑转移：肝左叶外缘局部代谢稍增高，转移可能：右颈（V组）及左锁骨上（IV组）代谢增高淋巴结，转移不除外；2，右腋窝、双例腹股沟炎性淋巴结可能：3．肝多发囊肿：胆囊底部局部代谢增高，炎性可能。右胸锁关节炎；颌面部及胸、腹、盆腔其余部位PT／显像未见异常。”2018－09－18在我科行“紫杉醇210mgd1＋卡铂0．4gd2”化疗1周期，无明显不适，现为求进一步治疗收入我科。现患者略感乏力，进食量可，大小便规律：体重较前减轻（具体不详)。