主诉

诊为胃癌术后3月余，化疗后2周。

现病史

患者2018－06－06因“上腹部胀痛不适半年”就诊于我院，自诉近半年余无明显诱因出现上腹部胀痛不适，渐加重，在我院行胃镜检查示：“胃体下部至胃突：可见结节样新生物，表面溃烂，约8cm大小，取病理活检3块，胃窦粘膜充血水脚。考虑：1．反流性食管炎2．慢性浅表性胃炎3．冒癌”。病理回报示：“胃窦腺癌（20183786）。后于2018－06－10就诊于上级医院，06－15在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术”，术中插入腹腔镜，发现肿瘤侵犯胰腺上缘包膜，考虑肿瘤较晚，遂开腹进一步手术。术后病理示（201805606）：“远端胃切除标本，溃疡型中分化腺癌，具体待免疫组化；侵及全层，“十二指肠切缘”未见癌。淋巴结24枚，均未见癌转移（小弯0／11，大弯0／12，第6组0／1）”。免疫组化示：“CK7（＋）、CK8（＋）、 Erbb－2（3＋），P53（＋）80％，Ki－67（＋）约30％，CDX2（－），CD34血管（＋），PD1（－），PD－L1（－）”。术后患者偶有腹痛不适，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，患者后携化疗方案来我院要求继续化疗，于2018－07－05／07－25／08－16／09－06给予奥沙利铂+吉奥化疗4周期（奥沙利铂200mgd1＋替吉奥60mgbid d1-14d )，现为求继续化疗收入我科。病程中患者饮食欠佳，夜间睡眠可，大小便正常，体重无显减轻。

既往史

既往体健，既往有“痔切除”病史2年余，否认高血压、冠心病、糖尿慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无外伤及其他手术史，无输血史，有“青霉素”药物过敏史，无食物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：35.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：114/74mmHg
T:35.8℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:114/74/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，剑突下至脐部可见一纵形手术24cm.手术疤痕，插管处创口局部未愈合，周围少量分泌物，周围组织无红肿，无触痛，压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。

辅助检查

患者胃镜及术后病理结果明确，结合患者病史、体征、影像学检查结果，认为诊断明确，可与其他疾病相鉴别。

初步诊断

1.胃癌根治术后化疗后(pT4N0M0，IIIA期) 2.痣切除术后

鉴别诊断

患者胃镜及术后病理结果明确，结合患者病史、体征、影像学检查结果，认为诊断明确，可与其他疾病相鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，给予第5周期全身化疗:奥沙利铂200mg d1+替吉奥60mg bid po d1-14，无明显化疗反应，好转出院。

诊断结果

患者于201512发现血CA－125在139–116mol／1，于我院西区行阴超右卵巢低回声结节，2．7x2，3cm，左侧卵巢囊实性回声：4．3x2．0cm。2015－12－16于我院行“腹腔镜下盆腔粘连分解术＋腹腔镜轴助阴式全子宫切除术＋双侧附件切除术。术后病理（20154068）：卵巢浆液特性**状癌，兔疫组化：ER（－），PR（－），KI67（＋）（30％-50％），CX7（＋）。”术后给予紫杉醇＋洛铂化疗2周期，2016－03－2于北京协和医院行“腹腔镜探查术，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除大网膜切除尾切除术＋粘连分解术”。术后病理（11918）提示网膜组织中可少许砾粒体，不除外退变的瘤细胞：阑尾闭锁；淋巴结显慢性炎（左骼骨血管旁0／21，左髂总下0／5，右髂血管0／21，右髂总及腹主动脉旁0／5）：（腹腔冲洗液）未见细胞（细胞退变）。术后行紫杉醇＋卡铂化疗4周期。化疗后复查血CA－125由83．7降至27．5amol／L。于2016－08－16起再次给予紫杉醇＋卡铂化疗2周期。2018－08－30于北京协和医院行PETCT示：“1．肝（T段）与主动脉间代谢增高，考虑转移：肝左叶外缘局部代谢稍增高，转移可能：右颈（V组）及左锁骨上（IV组）代谢增高淋巴结，转移不除外；2，右腋窝、双例腹股沟炎性淋巴结可能：3．肝多发囊肿：胆囊底部局部代谢增高，炎性可能。右胸锁关节炎；颌面部及胸、腹、盆腔其余部位PT／显像未见异常。”2018－09－18在我科行“紫杉醇210mgd1＋卡铂0．4gd2”化疗1周期，无明显不适，现为求进一步治疗收入我科。现患者略感乏力，进食量可，大小便规律：体重较前减轻（具体不详)。

患者于201512发现血CA－125在139–116mol／1，于我院西区行阴超右卵巢低回声结节，2．7x2，3cm，左侧卵巢囊实性回声：4．3x2．0cm。2015－12－16于我院行“腹腔镜下盆腔粘连分解术＋腹腔镜轴助阴式全子宫切除术＋双侧附件切除术。术后病理（20154068）：卵巢浆液特性**状癌，兔疫组化：ER（－），PR（－），KI67（＋）（30％-50％），CX7（＋）。”术后给予紫杉醇＋洛铂化疗2周期，2016－03－2于北京协和医院行“腹腔镜探查术，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除大网膜切除尾切除术＋粘连分解术”。术后病理（11918）提示网膜组织中可少许砾粒体，不除外退变的瘤细胞：阑尾闭锁；淋巴结显慢性炎（左骼骨血管旁0／21，左髂总下0／5，右髂血管0／21，右髂总及腹主动脉旁0／5）：（腹腔冲洗液）未见细胞（细胞退变）。术后行紫杉醇＋卡铂化疗4周期。化疗后复查血CA－125由83．7降至27．5amol／L。于2016－08－16起再次给予紫杉醇＋卡铂化疗2周期。2018－08－30于北京协和医院行PETCT示：“1．肝（T段）与主动脉间代谢增高，考虑转移：肝左叶外缘局部代谢稍增高，转移可能：右颈（V组）及左锁骨上（IV组）代谢增高淋巴结，转移不除外；2，右腋窝、双例腹股沟炎性淋巴结可能：3．肝多发囊肿：胆囊底部局部代谢增高，炎性可能。右胸锁关节炎；颌面部及胸、腹、盆腔其余部位PT／显像未见异常。”2018－09－18在我科行“紫杉醇210mgd1＋卡铂0．4gd2”化疗1周期，无明显不适，现为求进一步治疗收入我科。现患者略感乏力，进食量可，大小便规律：体重较前减轻（具体不详)。