左侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-17 08:31
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂、言语蹇涩患者4月余，加重1天。
现病史
患者缘于4月前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能行走与持物，言语謇涩，偶有饮水呛咳，于我院脑病一科住院治疗，诊断为“脑梗死”，给予“丁苯酞、血栓通”等药物治疗，病情稳定后出院。1天前患者左侧肢体活动不利症状加重，言语含混不清。无头痛头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史10余年，最高达“230/110mmHg”，自服“苯磺酸氨氯地平片”等降压药物，血压控制不佳。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：76次/分，R：17次/分，BP：180/110mmHg
T:36.2℃ ,P:76次/分,R:17次/分,BP:180/110/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语不利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢V期，左手V期，腕背不充分，左下肢V期，踝背屈可引出。坐位平衡3级，肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘需部分介助。
辅助检查
头颅CT：脑桥、右侧丘脑、左侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑萎缩。心电图：窦性心律，心律76次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点抗血小板聚集，苯磺酸氨氯地平片口服以降压，肌氨肽苷静点改善肌力，灯盏花素静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予激光疗法、中频电、低频脉冲电疗法、拔罐等治疗以促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗以改善预后。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的左侧肢体活动障碍，言语障碍，患者血压偏高。可以通过头颅CT或者MR检查以明确诊断，并与脑出血等疾病相鉴别。患者年龄比较大，出现多发性脑梗死，脑血管条件差，预后较差，往往遗留肢体活动不利，言语不利等后遗症。急性期可以使用抑制血小板聚集，营养脑细胞药物治疗，改善脑部血液**，促进侧支循环建立。病情稳定后早期康复治疗，重点提高患侧肢体肌力，改善语言功能，提高生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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