摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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咳嗽、咳痰,痰中带血患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-17 08:19

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病例摘要

【基本信息】男,58岁,农民

【病案介绍】

主诉

咳嗽、咳痰、痰中带血半个月余。

现病史

患者缘于半个月前因感受风寒后出现咳嗽、咳少许黄色粘痰,痰中带血丝。咳剧时胸部疼痛,未向其他部位放射。无喘息及呼吸困难。偶有发热,体温最高达38.6℃,无寒颤,无潮热盗汗。在当地卫生所予“头孢曲松钠、氨溴索注射液”等药物输液治疗,已退热,仍有咳嗽、咳痰,痰中带血丝。为明确诊治,今入我院治疗。

既往史

体质尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

个人史

查体

T:37.0℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:130/90mmHg
T:37.0℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:130/90/mmhg。神清,口唇无发绀,无口角歪斜,伸舌不偏。颈部无抵抗,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,语颤无增强或减弱,双肺呼吸音粗,可闻及散在干啰音。心律88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征阴性。

辅助检查

肺CT:双肺散在斑点状或斑片状致密影,考虑炎性病变。心电图:窦性心律,88次/分。血常规:白细胞12.5*109/L,中性粒细胞百分比83%。

【诊治过程】

初步诊断

肺炎

鉴别诊断

肺结核:是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,有结核病接触史,起病可急可缓,多为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状,肺CT检查可以见结核灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予强力枇杷露、复方甘草片、氨溴索注射液静点口服以止咳化痰,细辛脑静点以止咳,头孢哌酮舒巴坦钠静点以抗感染。配合雾化吸入治疗。

诊断结果

肺结核:是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,有结核病接触史,起病可急可缓,多为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状,肺CT检查可以见结核灶。

【分析总结】


肺结核:是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,有结核病接触史,起病可急可缓,多为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状,肺CT检查可以见结核灶。

病例来源:爱爱医

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