发作性胸闷、心悸患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-17 09:12
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【病案介绍】
主诉
胸闷、心悸间作5年，加重2天。
现病史
患者缘于5年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心悸等症状，在我院门诊做心电图检查提示“前臂心肌缺血“，诊断为“冠心病”，间断服用“阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片”等药物治疗，病情迁延不愈。2天前患者饮酒后出现胸闷、心悸等症状加重，无胸痛，无喘息及呼吸困难。在家口服“速效救心丸”治疗，症状减轻。为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“糖尿病”病史8年，最高血糖达21mmol/L，坚持皮下注射“诺和锐”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.8℃，P：81次/分，R：16次/分，BP：130/90mmHg
T:36.8℃ ,P:81次/分,R:16次/分,BP:130/90/mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌不偏，口唇无紫绀。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心脏超声：三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数63%。心电图：窦性心律，81次/分，V3 V4 V5 V6导联ST压低，T波倒置。空腹血糖10.6mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 2.2型糖尿病
鉴别诊断
急性心肌梗死：一般是由于冠心病引起的，患者表现为心前区剧烈疼痛，可以向左侧肩胛部、上腹部放射，含服硝酸甘油片不能缓解，心肌酶检查及心电图检查有特异性改变，可以鉴别。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。 予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀分散片口服以调脂，门冬胰岛素30皮下注射以降糖，单硝酸异山梨酯静点以扩冠，丹参川芎嗪注射液静点以活血化瘀。吸氧，心电监测，监测血糖。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 2.2型糖尿病
【分析总结】
本例患者是由于冠心病引起的胸闷、心悸症状，可以通过做心电图及心脏超声检查明确诊断。冠心病患者很容易于心血管神经症、急腹症、牙痛等疾病出现相似症状，在临床工作中，遇到上腹部疼痛，左侧肩胛部疼痛，牙痛的患者，需要常规做心电图检查，以明确诊断，排除急性心肌梗死的可能。患者常规使用扩冠药物治疗，缓解心绞痛症状。急性期卧床休息，吸氧，提高血液携氧能力，严密监测生命体征，防止进一步加重导致急性心肌梗死。如果胸闷症状反复发作，可以行冠脉造影检查，了解有无严重的血管狭窄。如果血管狭窄超过75%，可以采取支架植入手术治疗。
病例来源：爱爱医
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