摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腰痛,伴右下肢放射痛,加重3日

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-11-16 11:05

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病例摘要

【基本信息】男,79岁

【病案介绍】

主诉

腰痛,伴右下肢放射痛,加重3日

现病史

病人腰痛病史,每次疼痛时休息可有缓解, 近一个月无明显诱因,腰痛逐渐加重,伴有右下肢放射痛,卧床休息及对症治疗后无缓解,近3日疼痛剧烈,伴右下肢放射痛,活动明显受限,无头晕、头痛,恶心等。由家人送来我院。门诊查体及拍CT线后见腰间盘突出。为求系统中西医结合治疗,遂以“中医:腰痛病,西医,腰间盘突出症”收入我病区,现病人腰痛,右下肢放射痛。睡眠不良,饮食、二便正常。

既往史

否认食物药物过敏史,否认肝炎结核史,否认重大手术外伤史。否认高血压糖尿病史。

查体

T:36.5℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:151/57mmHg
T:36.5℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:151/57/mmhg。神清语明。体温: 36.5C. 脉搏,68次/分, 呼吸18次份, 血压: 151/57ms 舌谈苔白脉涩, 无蜘蛛扶及肝草,心脑无特殊变化,全腹平软,肝脾肾无异常。腰痛,伴右下肢放射痛,加重3日,右下肢肌力、皮肤感觉、肺反射减弱

辅助检查

CT示,腰间盘突出

【诊治过程】

初步诊断

中医初步诊断:腰痛病寒湿痹阻型 西医初步诊断,腰间盘突出症

鉴别诊断

中医辨病辩证依据,芳损病史,寒湿淤滞,痹阻经络,筋肉芳累,牵拉骨骼,骨骼移位,见腰椎生理曲度减少,局部寒凝湿阻,气带不通,不通则痛故见腰痛,气滞不通,经脉失去滋养见下肢麻痛,皮肉失需养见感觉、肌力减弱,脉络瘀阻,气机不畅,见腰部活动受限。舌谈,苔白、脉沉涩,为气血瘀滞之象。四诊合参,本病为中医腰痛病寒湿痹阻型范畴。 中医监别诊断,本病与1、与伤筋鉴别,伤筋亦有劳损史,但无叩击痛及肌力及皮肤感觉改变,可与腰痛病鉴别,2、与骨折鉴别,骨折有外伤史,或有下肢肌力感觉改变,有骨折明确的特有体征。且放射线可明确鉴别。 本病与1与腰三横实综合症鉴别,腰三横架综合症亦有劳损史,但无叩击痛及肌力及皮肤感觉改变,可与腰痛病鉴别:2号胸腰椎压缩骨折鉴别,骨折有外伤史,或有下肢肌力感觉改变。有骨折明确的特有体征。且放射线可明确鉴别.

诊治经过

1、骨伤科入院常规,I级护理,普食。2. 卧床休息。 3. 密切观察病情变化,完善入院检查。 4、 牵引、 蒸疗、针灸、红外线、磁灸疗、超声透入、小针刀治疗。5、辩证应用中成药,活血通络,除痹止痛参芎注射液。6.辩证应用中药 治则,温经散寒,祛湿通络。方药:独活寄生汤加减。 独活15g 桑寄生10g 杜仲10g 牛膝10g细辛10g 秦艽10g 茯苓10g 肉桂10g防风10元 川芎10g 人参10g 甘草10g当归10g 芍药10g 熟地黄10g7、运动治疗,直腿抬高、仰卧挺腹、双飞燕等。 8、请上级医师看病人,向患者及家属交代病情。

诊断结果

中医初步诊断:腰痛病寒湿痹阻型 西医初步诊断,腰间盘突出症

【分析总结】


1、腰痛,伴右下肢放射痛,加重3日。 2、查体。腰椎生理弯曲减少,腰4骶1椎间、椎旁右压痛(+叩击痛+D,下肢放射痛(+),腰4-5椎间明显压痛,双侧腰3横夹压痛,双侧梨状肌压痛,第一趾背伸肌力4级,小腿前内侧皮肤感觉减弱,(腰5骶1椎间明显压痛,双侧腰3横突压痛,双侧梨状肌压痛,第一趾路屈肌力M4级,第一趾背侧足外侧皮肤感觉减弱。)直腿抬高试验(+)右。20度,左,40度,加强试验,仰卧挺腹试验(,托马氏征,四字实验(,姚曼氏征(-,巴宾斯基证C-3、辅助检查CT示腰间盘突出。 此病主要以止痛,缓解下肢麻木为主要治疗目的。急性期度过以后,神经根水肿消除。开始康复功能锻炼。

病例来源:爱爱医

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