腰痛，伴右下肢放射痛，加重3日
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-16 11:05
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【病案介绍】
主诉
腰痛，伴右下肢放射痛，加重3日
现病史
病人腰痛病史，每次疼痛时休息可有缓解， 近一个月无明显诱因，腰痛逐渐加重，伴有右下肢放射痛，卧床休息及对症治疗后无缓解，近3日疼痛剧烈，伴右下肢放射痛，活动明显受限，无头晕、头痛，恶心等。由家人送来我院。门诊查体及拍CT线后见腰间盘突出。为求系统中西医结合治疗，遂以“中医:腰痛病，西医，腰间盘突出症”收入我病区，现病人腰痛，右下肢放射痛。睡眠不良，饮食、二便正常。
既往史
否认食物药物过敏史，否认肝炎结核史，否认重大手术外伤史。否认高血压糖尿病史。
查体
T：36.5℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：151/57mmHg
T:36.5℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:151/57/mmhg。神清语明。体温: 36.5C. 脉搏，68次/分， 呼吸18次份， 血压: 151/57ms 舌谈苔白脉涩， 无蜘蛛扶及肝草，心脑无特殊变化，全腹平软，肝脾肾无异常。腰痛，伴右下肢放射痛，加重3日，右下肢肌力、皮肤感觉、肺反射减弱
辅助检查
CT示，腰间盘突出
【诊治过程】
初步诊断
中医初步诊断:腰痛病寒湿痹阻型
西医初步诊断，腰间盘突出症
鉴别诊断
中医辨病辩证依据，芳损病史，寒湿淤滞，痹阻经络，筋肉芳累，牵拉骨骼，骨骼移位，见腰椎生理曲度减少，局部寒凝湿阻，气带不通，不通则痛故见腰痛，气滞不通，经脉失去滋养见下肢麻痛，皮肉失需养见感觉、肌力减弱，脉络瘀阻，气机不畅，见腰部活动受限。舌谈，苔白、脉沉涩，为气血瘀滞之象。四诊合参，本病为中医腰痛病寒湿痹阻型范畴。
中医监别诊断，本病与1、与伤筋鉴别，伤筋亦有劳损史，但无叩击痛及肌力及皮肤感觉改变，可与腰痛病鉴别，2、与骨折鉴别，骨折有外伤史，或有下肢肌力感觉改变，有骨折明确的特有体征。且放射线可明确鉴别。
本病与1与腰三横实综合症鉴别，腰三横架综合症亦有劳损史，但无叩击痛及肌力及皮肤感觉改变，可与腰痛病鉴别:2号胸腰椎压缩骨折鉴别，骨折有外伤史，或有下肢肌力感觉改变。有骨折明确的特有体征。且放射线可明确鉴别.
诊治经过
1、骨伤科入院常规，I级护理，普食。2. 卧床休息。
3. 密切观察病情变化，完善入院检查。
4、 牵引、 蒸疗、针灸、红外线、磁灸疗、超声透入、小针刀治疗。5、辩证应用中成药，活血通络，除痹止痛参芎注射液。6.辩证应用中药
治则，温经散寒，祛湿通络。方药:独活寄生汤加减。
独活15g 桑寄生10g 杜仲10g 牛膝10g细辛10g 秦艽10g 茯苓10g 肉桂10g防风10元 川芎10g 人参10g 甘草10g当归10g 芍药10g 熟地黄10g7、运动治疗，直腿抬高、仰卧挺腹、双飞燕等。
8、请上级医师看病人，向患者及家属交代病情。
诊断结果
中医初步诊断:腰痛病寒湿痹阻型
西医初步诊断，腰间盘突出症
【分析总结】
1、腰痛，伴右下肢放射痛，加重3日。
2、查体。腰椎生理弯曲减少，腰4骶1椎间、椎旁右压痛(+叩击痛+D，下肢放射痛(+)，腰4-5椎间明显压痛，双侧腰3横夹压痛，双侧梨状肌压痛，第一趾背伸肌力4级，小腿前内侧皮肤感觉减弱，(腰5骶1椎间明显压痛，双侧腰3横突压痛，双侧梨状肌压痛，第一趾路屈肌力M4级，第一趾背侧足外侧皮肤感觉减弱。)直腿抬高试验(+)右。20度，左，40度，加强试验，仰卧挺腹试验(，托马氏征，四字实验(，姚曼氏征(-，巴宾斯基证C-3、辅助检查CT示腰间盘突出。
此病主要以止痛，缓解下肢麻木为主要治疗目的。急性期度过以后，神经根水肿消除。开始康复功能锻炼。
病例来源：爱爱医
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