摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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女性腰痛,伴左下肢放财痛,加重3日。

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-11-16 11:06

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病例摘要

【基本信息】女,58岁

【病案介绍】

主诉

腰痛,伴左下肢放财痛,加重3日

现病史

该患于5年前无明显诱因出现腰痛症状,逐渐加重,劳累后尤为明显休息后腰痛减轻,近2年逐渐出现左下肢疼痛麻木无力,理疗,口服中药均可缓解。近2月病人及下肢疼痛加重,行走困难伴间歇性跛行。今日来我院门诊就诊,经腰椎CT检查诊断:腰4.5腰5低1间盘突出以腰椎症间盘突出症收入院。

既往史

否认食物药物过敏史,否认肝炎结核史,否认重大手术外伤史。否认高血压糖尿病史。

查体

T:36.5℃,P:82次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg
T:36.5℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。无蜘蛛痣及肝脏,心肺无特珠变化全腹平轨,肝脾肾无异常。腰痛,件左下肢放射痛,加重3日,左下我肌力皮肤感觉、腿反射减弱。

辅助检查

CT示:腰间盘突出。

【诊治过程】

初步诊断

中医初步诊断。腰痛病气血瘀滞证 西医初步诊断。腰间盘突出症

鉴别诊断

中医辨病辩证依据劳损病史,筋肉劳累,牵拉骨骼,骨骼移位,见腰椎生理曲度减少。局部气血瘀阻,气滞不通,不通则痛故见腰痛,气滞不通,经脉失去滋养见下肢麻痛,皮内失儒养见感觉、肌力威弱,脉络病阻,气机不畅,见膘部活动受限。舌谈、苔白、脉涩,为气血瘀滞之象。四诊合参,本病为中医腰痛病气血瘀滞证范畴。 中医监别诊断。本病与1、与仿筋鉴别,伤筋亦有劳损史,但无叩击痛及肌力及皮肤感觉改变,可与腹痛病鉴别,2.与骨折监别,骨折有外伤史,或有下肢肌力感党改变,有骨折明确的特有体征。且放射线可明确监别。 本病与1、与腰三横突综合症鉴别,腰三横突综合症亦有劳损史,但无叩击痛及肌力及皮肤感觉改变,可与腰痛病鉴别,2:写胸腰椎压缩骨折鉴别,骨折有外伤史,或有下肢肌力感觉改变有骨折明确的特有体征。且放射线可明确鉴 别。

诊治经过

骨科入院常规,II级护理,普食,2.卧床休息。 3.密切观察病情变化,完善入院检查。 4、牵引、蒸疗、针灸、红外线、磁灸疗、超声达入、小针刀治疗。 5、辩证应用中成药,活血祛瘀,通痹止痛,血塞通粉针或参芎注射液。6、辩证应用中药 治则:活血祛瘀,通痹止痛。方药:身痛逐瘀汤加减。 秦艽5g 川芎10g 桃仁15g甘草10g 灵脂(炒) 10g 设药10g羌活10g 地龙10g 香附5g7、运动治疗:直腿抬高、仰卧挺腹、双飞燕等。 8、请上级医师看病人,向患者及家属交代病情。 红花15g当归10g牛膝15g

诊断结果

中医初步诊断。腰痛病气血瘀滞证 西医初步诊断。腰间盘突出症

【分析总结】


1、腰痛,伴左下肢放射痛,加重3日 2、查体,腰椎生理弯曲减少,腰4骶1椎间、椎旁左压痛(+D,叩击痛(,下肢放射痛(+),腰4-5椎间明显压痛,双侧腰3横突压痛,双侧梨状肌压痛,第趾背伸肌力M4级,小腿前内侧皮肤感觉威弱(腰5骶1椎间明显压痛,双侧腰5横突压痛, 双侧梨状肌压痛,第一趾跖屈肌力M4级,第一趾背侧、足外侧皮肤感觉减弱。) 直腿抬高试验C+)左20度右40度,加强试验(,仰卧挺腹试验(+),托马氏征(一,四字实验(一),姚曼氏征(),巴宾斯基证(D。3、辅助检查,CT示,腰间盘突出。 该病主要以阵痛,缓解下肢麻木症状为主要治疗目的。待疼痛缓解,神经根水肿情况缓解。二期康复,功能训练。加强腰背部肌肉。预防复发。

病例来源:爱爱医

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