因腰痛伴双下肢疼痛，活动受限
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-27 09:56
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【病案介绍】
主诉
因腰痛伴双下肢疼痛，活动受限
现病史
该患于7年前无明显诱因出现腰痛症状，逐渐加重，芳累后尤为明显休息后腰痛诚轻，近3年逐渐出现双下肢疼痛麻木无力，理疗口服中药均可缓解。近2月病人及下肢疼痛加重，行走困难件间歇性跛行。今日来我院门诊就诊， 经腰椎CT检查诊断:腰3. 4腰4.5腰5骶I椎间盘膨出伴变性，伴腰3. 4腰4. 5水平椎管狭窄，腰椎退行性变。以腰椎管获窄收入院。
既往史
老年女性，平素体健，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核史，否认重大手术外伤史。否认糖尿病史。高血压史4年。
查体
T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg
T:36.6℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:160/90/mmhg。
辅助检查
腰椎CT:腰椎CT:腰3. 4腰4.5腰5骶1椎间盘膨出伴变性，伴腰3. 4腰4.5水平椎管狭窄，腰椎退行性变
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断:腰痛血瘀气滞
西医诊断:腰椎管狭窄症
鉴别诊断
中医辨病辩证依据:劳损病史而使血瘀局部，血瘀经络，气滞不通，不通则痛，故见腰痛，络脉瘀阻，故见右下肢放射痛.舌质暗红，苔薄白，脉涩，为血瘀气滞之象，属中医腰痛血瘀气滞之象。
山中医鉴别诊断:本病可于伤筋相鉴别，伤筋指外伤或劳损，肌肉受损，以痛为主的病症，腰痛伴疼痛向下肢放射痛，而伤筋一般少见双下肢放射痛。
诊治经过
1.完善入院相关检查。2. II级护理。
3.清上级医师看患者，明确诊断。4.对症治疗。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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