摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腰痛伴右下肢疼痛,活动受限5年

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2019-11-02 16:18

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病例摘要

【基本信息】男,45岁

【病案介绍】

主诉

腰痛伴右下肢疼痛,活动受限5年

现病史

该患于5年前无明显诱因出现腰痛症状,逐渐加重,芳累后尤为明显,休息后腰痛减轻,近2年逐渐出现右下肢疼痛麻木无力,理疗,C服中药均可缓解。近2月病人右下肢疼痛加重,行走困难伴间歇性跛行。遂于2013年06月15日来我院门诊就诊,经腰椎CT检查后未治疗。为求进一步治疗, 今日来我院以“腰椎间盘突出症”收入骨科治疗。

既往史

壮年男性,平素体健,无食物药物过敏史,无肝炎结核史,无重大手术外伤史,无高血压糖尿病史。

查体

T:36.5℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:140/100mmHg
T:36.5℃ ,P:86次/分,R:18次/分,BP:140/100/mmhg。T: 36.5C, P: 86次/分,R:18次/分,BP: 140/100mnhg.腰椎曲度变直,腰4. 5腰5骶1棘间压痛(+),右侧椎旁压痛(+),叩击痛(+),单髋后伸实验右侧(+),有疼痛麻木感向右下肢放射至足底右侧梨状肌下缘压痛(+),屈颈实验(+),挺腹实验(+),直腿拾高实验(+)右侧50° (+)。 加强实验(+)。右下肢肌力V级,右踝及趾背伸力减弱,右趾及足跖屈力减弱。右侧踝反射减弱,膝腱反射正常。右侧小腿前外侧及足内侧皮肤感觉异常,右侧外踝及足外侧皮肤感觉异常。腰椎活动受限。

辅助检查

腰椎CT提示: 1. 腰4.5腰5骶1椎间盘突出。2. 腰4.5椎管狹窄。

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:腰痛血瘀气滞 西医诊断: 1. 腰椎间盘突出症2.腰椎管狭窄症

鉴别诊断

中医辨病辩证依据:劳损病史而使血瘀局部,血瘀经络, 气滞不通,不通则痛,故见腰痛,络脉瘀阻,故见右下肢放射痛,舌质暗红,苔薄白,脉涩,为血瘀气滞之象,属中医腰痛血瘀气滞之象。 中医鉴别诊断 本病可于伤筋相鉴别,伤筋指外伤或劳损,肌肉受损,以痛为主的病症,腰痛伴疼痛向下肢放射痛,而伤筋般少见下肢放射痛。 本病可于腰部损伤相鉴别,腰部损伤右明显外伤史,本患者无外伤史,结合临床症状,体征及 腰椎CT检查,可明确诊断。

诊治经过

1.完善入院相关检查。2.II级护理。 3.清上级医师看患者,明确诊断。4.对症治疗。

诊断结果

患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

【分析总结】


患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

病例来源:爱爱医

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