摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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第六期病例诊断——寒战、高热,头痛、腰痛3天。

I****部其他医务者

更新时间:2019-08-02 09:24

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病例摘要

【基本信息】女,55岁,农民

【病案介绍】

主诉


寒颤、高热,头痛、腰痛3天。

现病史


患者诉缘于3天前无明显诱因出现寒颤、高热,体温最高达39.2℃,呈弛张热型,并出现头痛,腰部疼痛,同时发现脸、颈皮肤发红,无恶心、呕吐,无胸闷气短,无腹痛腹泻,无尿血、便血,无少尿,曾于当地诊断为“慢行肾盂肾炎急性发作”,予输液治疗(药名及剂量不详),无好转,来我院,经门诊以“流行性出血热”收住院。

既往史


既往慢性肾盂肾炎病史10年,长期反复用药,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:38.8℃,P:118次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg

T:38.8℃,P:118次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀,无黄染,脸部、颈部皮肤发红,无瘙痒,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。眼睑无水肿,眼结膜充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,颊粘膜无溃疡、白斑。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,双侧扁桃体无肿大,喉有痰鸣。颈软,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸动度双侧一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清晰。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律118次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,双侧上腹深压痛,无反跳痛,肌紧张,肝脾未及,Murphy征阴性,麦氏点无压痛,叩诊移动性浊音阴性,双肾区叩击痛阳性,肠鸣音正常4-6次/分,未闻及气过水音及金属音。**及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常,双侧胫骨前及足背无水肿。生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查


血常规示:白细胞8.68*10^9/L,中性细胞比率94.7%,淋巴细胞比率2.4%,嗜酸粒细胞比0.3%,血红蛋白98g/L。尿常规示:红细胞57Cell/ul,白细胞4934Cell/ul,隐血+2,白细胞+3,蛋白质+2。生化回报示:谷氨酰胺转移酶105U/L,总蛋白59.7U/L,白蛋白31.5U/L,总胆红素26.4umol/L,直接胆红素15.3umol/L,尿素8.3mmol/L,肌酐91.6umol/L。流行性出血热病毒抗体测定阳性。

【诊治过程】

初步诊断


1、流行性出血热,2、慢性肾盂肾炎。

诊断依据


1.中年女性,急性起病;2.患者诉缘于3天前无明显诱因出现寒颤、高热,体温最高达39.2℃,呈弛张热型,并出现头痛,腰部疼痛,同时发现脸、颈皮肤发红,既往慢性肾盂肾炎病史10年,长期反复用药;3.脸部、颈部皮肤发红,无瘙痒,双侧上腹深压痛,无反跳痛,肌紧张,双肾区叩击痛阳性;4.血常规示:白细胞8.68*10^9/L,中性细胞比率94.7%,淋巴细胞比率2.4%,嗜酸粒细胞比0.3%,血红蛋白98g/L。尿常规示:红细胞57Cell/ul,白细胞4934Cell/ul,隐血+2,白细胞+3,蛋白质+2。生化回报示:谷氨酰胺转移酶105U/L,总蛋白59.7U/L,白蛋白31.5U/L,总胆红素26.4umol/L,直接胆红素15.3umol/L,尿素8.3mmol/L,肌酐91.6umol/L。流行性出血热病毒抗体测定阳性。

鉴别诊断


1.急性膀胱炎:表现为尿频,尿急,尿痛,排尿困难,可以出现低热,极少出现寒颤、高热,化验尿常规可以发现血尿,脓尿,抗菌药物治疗症状明显减轻可以鉴别。2.急性肾小球肾炎:早期多有扁桃体炎等链球菌感染病史,1~3周后发病,临床表现为水肿,高血压,血尿,蛋白尿,可以出现腰部疼痛,一过性血清C3下降可以鉴别。

诊治经过


患者入院后完善各项检查,予卧床休息,物理降温,高糖、高维生素、低蛋白饮食。抗病毒治疗,给予利巴韦林注射液1g/d,加入10%葡萄糖注射液静点,持续用药3天。维生素C3.0g静点日一次,20%甘露醇注射液125毫升静点日一次,丹参注射液40g静点日一次,患者体温降至正常,尿量保持在1500毫升/d,未出现少尿期,多尿期,3周后痊愈出院。

诊断结果

1、流行性出血热,2、慢性肾盂肾炎。

【分析总结】


流行性出血热冬春季节多见,传染源是感染汉坦病毒的鼠类,病毒随鼠类尿液、粪便、唾液及血液排出体外。传播途径包括呼吸道传播,消化道食入,接触传播,母婴传播,虫媒传播。人群普遍易感。主要病理变化是全身小血管广泛受损,临床表现为发热、休克、充血出血和肾功能损害。潜伏期4~46天,以2周多见,典型的病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期,非典型病例和轻型病例,临床症状不典型,甚至隐匿发病,重型病例可以出现发热期、休克期、少尿期重叠现象。治疗以综合治疗为主,坚持“三早一就”原则,既早期发现,早期休息,早期治疗和就近治疗。早期应用抗病毒药物治疗,能够明显缩短病程,促进恢复,中晚期主要是对症治疗。随着近年疫苗的使用,流行性出血热发病率明显下降。

病例来源:爱爱医

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河******生 我爱企鹅

今天学习的内容不少,收获也不少,谢谢!

I****部楼主 晋级一级

本轮病例诊断结果:1、流行性出血热,2、慢性肾盂肾炎。

张百国 普通内科主治医师

流行性出血热的可能性很大

雷永元 普通内科医师

可能是流行性出血热。

刘红 普通内科医师

根据临床症状考虑是流行性出血热

房亚舒 护理咨询主管护师

根据症状头痈,腰痛,肾功能异常,应该是流行性出血热!

张贵敏 普通内科副主任护师

应该是流行性出血热。

刘芳 呼吸内科副主任医师

依据患者中老年女性,慢性肾盂肾炎,农民,发热,寒战,头疼,腰痛。查体:颈部,脸部皮肤发红,化验肝功能异常,尿常规异常,肾功能异常,流行性出血热阳性。考虑流行性出血热。

李元涛 骨外科医师

流行性出血热!!!!