46岁女性腰痛，伴左下肢放射痛，加重3日
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-16 11:07
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【病案介绍】
主诉
腰痛，伴左下肢放射痛，加重3日
现病史
该患于5年前无明显诱因出现腰痛症状，未加注意，逐渐出现右下肢疼痛，翻身起卧均受限，自行口服止痛药未见缓解，弯腰及行走时疼痛时加重，未经系统治疗。今日来我院门诊就诊，经腰椎CT检查以腰椎间盘突出症收入院。
既往史
无食物药物过敏史，无肝炎结核史，无重大手术外伤史，无高血压糖尿病史
查体
T：36.5℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg
T:36.5℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:115/75/mmhg。舌淡苦白脉涩，无蜘蛛痣及肝脏，心肺无待殊变化，全腹平软。肝脾肾无异常。腰痛，伴左下肢放射痛，加重3日，左下肢肌力、皮肤感觉建反射减弱。
辅助检查
CT示。腰间盘突出。
【诊治过程】
初步诊断
中医初步诊断，腰痛病气血瘀滞证
西医初步诊断:腰间盘突出症
鉴别诊断
中医辨病辩证依据劳损病史，筋肉劳累，牵拉骨骼，骨骼移位，见腰椎生理曲度减少，局部气血瘀阻，气滞不通，不通则痛故见腰痛:气滞不通，经脉失去滋养见下肢麻痛，皮肉失濡养见感觉、肌力减弱，脉络测阻，气机不畅，见腰部活动受限。舌谈、苔白、脉涩，为气血瘀滞之象。四诊合参，本病为中医胰痛病气血瘀带证范畴。
中医鉴别诊断:本病与1、与伤筋鉴别，仿筋亦有劳损史，但无叩击痛及肌力及皮肤感觉改变，可与腰痛病鉴别:2.与骨折鉴别，骨折有外伤史，或有下肢肌力感觉改变，有骨折明确的特有体征。且放射线可明确鉴别、
西医鉴别诊断。本病与1、与骡三横突综合症鉴别，腰三横突综合症亦有劳损史，但无明击痛及肌力及皮肤感觉改变，可与腰痛病鉴别，2、与胸腰椎压缩骨折鉴别，骨折有外伤史，或有下肢肌力感觉改变，有骨折明确的特有体征。且放射线可明确鉴别。
诊治经过
骨伤科入院常规，II级护理，普食。2、卧床休息。
3、密切观察病情变化，完善入院检查。
4、牵引、蒸疗、针灸、红外线、磁灸疗、超声透入、小针刀治疗。
5、辩证应用中成药:活血祛瘀，通痹止痛:血塞通粉针或参芎注射液。6、辩证应用中药
治则:活血祛瘀，通痹止痛。方药:身痛逐瘀汤加减。
秦艽5g川芎10g桃仁15g红花15g甘草10g灵脂(炒)10g没药10g当归10g羌话10g地龙10g香附5g牛膝15g7、运动治疗直腿抬高、仰卧挺腹，双飞燕等。8、请上级医师看病人，向患者及家属交代病情。
诊断结果
中医初步诊断，腰痛病气血瘀滞证
西医初步诊断:腰间盘突出症
【分析总结】
1、腰痛，伴左下肢放射痛，加重3日、
2、查体、腰椎生理弯曲减少，腰4-骶1椎间椎旁左压痛(D，叩击痛(+)，下肢放射痛)，瞟4-5椎间明显压痛，双侧腰3横突压痛，双侧梨状肌压痛，第一趾背伸肌力4级，小腿前内侧皮肤感觉减弱，(腰5骶1椎间明显压痛，双侧腰3横突压痛，双侧梨状肌压痛，第一趾跖届肌力4级，第一趾背侧、足外侧皮肤感觉减弱。)直腿抬高试验(+)左:20度右40度，加强试验(+)，仰卧挺腹试验()，托马氏征，四宁实验(一，姚曼氏征(D，巴宾斯基证C
3、辅助检查:CT示:腰间盘突出。
该病主要以阵痛，缓解下肢麻木症状为主要治疗目的。待疼痛缓解，神经根水肿情况缓解。二期康复，功能训练。加强腰背部肌肉。预防复发。
病例来源：爱爱医
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