主诉

突发口角歪斜，左侧肢体无力2小时。

现病史

患者约2小时前在家无明显诱因下突发口角歪斜，左侧肢体无力，不能行走及用左手持物，口角流水，言语不清，家人急去当地卫生院就诊，当地卫生院接诊后未给予治疗，打120急诊转来我院急诊就诊，查头颅ct发现脑内多发腔梗及缺血灶，老年脑改变。以“急性脑梗死”收住。病程中患者无胸痛、盗汗、呕吐、腹泻、意识障碍等，饮食、睡眠差，两便正常。

既往史

有高血压病史10余年，最高血压200/100mmhg，否认糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

查体

T：37.1℃，P：89次/分，R：22次/分，BP：180/105mmHg
T:37.1℃,P:89次/分,R:22次/分,BP:180/105/mmhg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢无发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心律89次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，左侧上肢肌力1级，下肢肌力0级，病理征（+）。右侧肌力正常，病理征（-）。

辅助检查

头颅ct:脑内多发腔梗及缺血灶，老年脑改变

初步诊断

急性脑梗死；高血压（3级很高危）

鉴别诊断

脑出血：突发肢体无力，活动障碍，言语障碍，头颅ct可发现脑出血病灶，患者头颅ct未发现脑内出血情况，本病排除。 短暂性脑缺血发作：突发肢体活动障碍，但活动障碍多24小时内恢复正常，头颅ct无明显问题，患者头颅ct发现脑梗死，本病排除。

诊治经过

患者入院后与患者家人沟通病情后给予急诊行全脑血管造影术+动脉溶栓+脑血管内介入治疗。 患者平卧位，双侧腹股沟区消毒铺巾，局麻后以seldinger技术穿刺右股动脉，植入6f导管鞘，然后以5f造影导管行常规脑血管造影，提示左侧枕动脉末端明轩增粗，迂曲，末端见一约5cm*5cm畸形血管团，通过左侧枕动脉向左侧横窦引流，双侧颈总，颈内动脉，颈外动脉，大脑前，大脑中动脉主干及分支血管显影，走形迂曲，双侧椎动脉，基地动脉主干及分支血管显影，走形迂曲，结核患者左侧肢体无力，言语不清，考虑为右侧大脑中动脉分支血管闭塞。见同时有左侧枕动脉硬脑膜动静脉瘘。 与患者家人沟通后，即行右侧颈内动脉溶栓术+左侧枕动脉硬脑膜动静脉瘘栓塞术，经留置右侧6f股动脉鞘，透视下将5f造影导管超选至右侧颈内动脉，缓慢输注尿激酶20万单位+20ml生理盐水混合液（1万单位/分钟），行右侧颈内动脉溶栓术，溶栓结束后患者左侧肢体无力症状较前好转。 然后行左侧枕动脉硬脑膜动静脉瘘栓塞术，经右侧股动脉留置6f鞘，透视下通过交换导丝将导引导管送至左侧颈外动脉近段路图下0.014微导丝携echelon-10微导管超选入左侧枕动脉末端近瘘口处，将8mm*15cm6mm*15cm弹簧圈分次填入畸形血管团内，复查该侧颈外动脉造影证实畸形血管团基本不显影，结束手术。拔除导管及右侧股动脉鞘管，给予动脉止血压迫器压迫止血并加压包扎，整个手术操作顺利。 此患者经手术治疗后，后续观察左侧肢体活动逐渐好转，左侧肢体肌力恢复至4级，回家康复出院。

诊断结果

急性脑梗死（右侧颈内动脉）；左侧枕动脉硬脑膜动静脉瘘；高血压（3级很高危）

脑梗死急性期治疗方法根据疾病的类型，发病后的治疗时间窗，疾病的严重程度，躯体的基础疾病不同进行选择，实施个体化的治疗方案。急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元，如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能。缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗，如果脑血流再通超过治疗时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤。研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时。本例患者发病时间在治疗窗内，经积极介入溶栓等抢救后症状逐渐平稳，肌力恢复好，可以自行行走，好转出院，是抢救成功的典型案例。