腰痛伴左下肢疼痛，活动受限2年，加重1月。
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-11-14 16:51
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【病案介绍】
主诉
腰痛伴左下肢疼痛，活动受限2年，加重1月。
现病史
该患于2年前无明显诱因出现腰痛症状，未加注意，逐渐出现左下肢疼痛，翻身起卧均受限，自行口服止痛药未见缓解，弯腰时疼痛缓解，直立时加重，未经系统治疗。近一月症状加重，I ]诊查体及拍CT线后见腰间盘突出。为求系统中西医结合治疗，遂以“中医:腰痛病，西医:腰间盘突出症”收入我病区，现病人腰痛，左下肢放射痛。睡眠不良，饮食、二便正常。
既往史
无食物药物过敏史，无肝炎结核史，无重大手术外伤史，无高血压糖尿病史
查体
T：35.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
T:35.2℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。查体。T. 35.2C. P. 78次/分，R: 18次/分，BP:130/80mnhg,腰椎生理曲度变直，腰4.5腰5骶1棘间压痛(+)，左侧椎旁压痛D,叩击痛(+)，单髋后伸实验右侧(+),有疼痛麻木感向右下肢放射至足底，左侧梨状肌深压痛(+)，直腿抬高实验右侧45° (+)左侧50° (+)。左下肢肌力IV级，左踝及趾背伸力减弱，左趾及跖屈力减弱。左侧踝反射减弱，膝腱反射正常。左侧小腿前外侧及足内侧皮肤感觉异常，左侧外踝及足外侧皮肤感觉异常。骨盆分离挤压实验阴性，髋关节活动自如。巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性，无胫前凹陷性肿，足背动脉搏动正常。
辅助检查
腰椎CT:腰4.5腰5骶1间盘突出
【诊治过程】
初步诊断
临床初步诊断:腰椎间盘突出症
鉴别诊断
本病可于腰部损伤相鉴别，腰部损伤有明显外伤史，本惠者无外伤史，结合临床症状，体征及腰椎C检查,可明确诊断， 无需鉴别
诊治经过
1.完善相关入院检查:2.腰椎牵引、中药蒸疗;3.活血通络，4.对症治疗。
诊断结果
腰椎间盘突出症
【分析总结】
1.腰痛伴左下肢疼痛，活动受限2年，加重1月。
2.腰4.5腰5骶1棘间压痛(+),左侧椎旁压痛(+),印击痛(+),单髋后伸实验右侧(+).有疼痛麻木感向右下肢放射至足底，左侧梨状肌深压痛(+),直腿抬高实验右侧45 (+)左侧50° (+)。 左下肢肌力IV级，左踝及趾背伸力减弱，左趾及跖屈力减弱。左侧踝反射减弱，膝腱反射正常。左侧小腿前外侧及足内侧皮肤感觉异常，左侧外踝及足外侧皮肤感觉异常。
3.腰椎CT.腰4. 5腰5骶1间盘突出
本病主要以阵痛，缓解下肢麻木症状为主要治疗目的。急性症状减轻后再后期功能锻炼。
病例来源：爱爱医
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