右侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-14 16:41
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语蹇涩3个月余，加重2天。
现病史
患者缘于3个月余前无明确诱因出现右侧半身不遂，不能持物及行走，能听懂他人讲话，不能表达，就诊于青龙县医院，诊断为“急性脑梗死”，并予以“清除氧自由基、抗血小板、改善微循环”等药物对症治疗，后症状逐渐进展加重，于秦皇岛市人民医院住院治疗（具体用药不详），病情平稳后出院。仍右侧肢体活动不利，言语含糊不清。2天前患者右侧肢体活动不利加重，不能行走及持物，言语蹇涩，偶有饮水呛咳，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史3年，血压最高达180/120mmHg，未规律服药治疗，血压控制较差，“2型糖尿病”病史2年，血糖最高达16.0mmol/L，坚持自服“糖尿乐”治疗，血糖控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：64次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.2℃ ,P:64次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清，运动性失语，颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，废用手，右下肢I期。坐位平衡1级，立位不能，肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，心律64次/分。空腹血糖9.1mmol/L。头颅CT：左侧基底节区腔隙灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。②.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，补肾益脑片口服以补肾填精，二甲双胍缓释片口服以降糖，强力天麻杜仲胶囊口服以补肝肾、强筋骨。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、运动疗法、激光疗法、中频脉冲、电子生物反馈疗法、中医熏药等治疗促进神经肌肉功能恢复。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的肢体活动障碍，言语障碍。可以通过头颅CT检查明确诊断。患者血糖、血压偏高，为老年人心脑血管疾病的重要危险因素。要注意控制好血糖、血压，防止病情反复发作。急性期坚持使用抑制血小板聚集、改善循环药物治疗，促进侧支循环建立，保护脑细胞。病情稳定后适当锻炼，做好康复训练，提高患者生活自理能力，降低致残率，减少介助。
病例来源：爱爱医
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