右侧肢体活动不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-14 14:43
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利1个月余。
现病史
患者缘于入院前1个月余在安静状态下突发右侧肢体活动不利，不能持物及***行走。头晕，无头痛及视物旋转。恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。无抽搐及意识障碍，无二便失禁。到青龙县医院住院治疗，头颅MR检查提示“左侧丘脑异常信号”，具体用药不详，因症状无减轻，转秦皇岛市第一医院住院治疗，诊断为“脑梗死、2型糖尿病、高血压、左肺占位”，予“丁苯酞”等药物智力，病情稳定后出院。目前仍右侧肢体活动不利，时有恶心呕吐，进食极差。遂入我院行康复治疗。
既往史
有“糖尿病”病史10余年，血糖最高达27mmol/L，坚持皮下注射“门冬胰岛素30”治疗，血糖控制不理想。“高血压”病史2年，血压最高180/100mmHg，未予治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.8℃，P：99次/分，R：16次/分，BP：180/80mmHg
T:36.8℃ ,P:99次/分,R:16次/分,BP:180/80/mmhg。神清语利，无口角歪斜，伸舌不偏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律99次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手IV期，右下肢IV期，肌张力正常。病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，99次/分，电轴左偏。空腹血糖7.5mmol/L。头颅CT：左侧丘脑腔隙灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
康复科护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂，替米沙坦片口服以降压，银杏叶片口服以活血化瘀，丁苯酞软胶囊口服以改善循环，奥扎格雷钠静点以扩血管，肌氨肽苷静点以营养神经，脑苷肌肽静点以营养脑神经。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流，中频治疗、激光治疗以促进神经肌肉功能恢复。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的右侧偏瘫，血压血糖偏高。可以通过头颅MR或者头颅CT检查明确诊断。要注意控制好血压、血糖，消除致病危险因素，防止复发。病情稳定后及早开始康复训练，重点改善右侧肢体肌力，提高生活自理能力，坚持使用抑制血小板聚集、活血化瘀等药物治疗，促进侧支循环建立，改善脑供血。
病例来源：爱爱医
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