头晕、头痛患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-14 14:10
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【病案介绍】
主诉
头晕、头痛3天。
现病史
患者缘于3天前在安静状态下无诱因出现头晕，头重昏蒙，头痛，以前额部为主，颈部不适，无恶心呕吐，无视物旋转，无口角歪斜，无肢体活动不利，自服“养血清脑颗粒”等药物治疗，症状无好转，为求系统治疗，今收住院治疗。
既往史
有“高血压”病史1年，血压最高达“200/120mmHg”，自服“替米沙坦片”降压治疗，目前血压控制尚可。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：16次/分，BP：180/80mmHg
T:36.5℃ ,P:70次/分,R:16次/分,BP:180/80/mmhg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律，70次/分。 头颅CT：右侧放射冠区腔隙灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（右侧放射冠区） 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。（2）梅尼埃病：多发于中青年女性，表现阵发性眩晕，恶心、呕吐，伴耳鸣，汗出，持续数小时、数天，多反复发作。头颅CT无异常表现。
诊治经过
康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予替米沙坦片口服以降压、阿司匹林肠溶片、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，丹参川芎嗪注射液静点以改善循环。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（右侧放射冠区） 2.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的头痛，头晕症状，血压偏高。可以做头颅CT或者头颅MR检查以明确诊断，并与脑出血相鉴别。要注意坚持使用抑制血小板聚集，改善循环药物治疗，配合康复治疗，形成二级预防方案，防止病情反复，甚至出现肢体活动障碍等严重后果。要注意控制好血压，消除致病危险因素。
病例来源：爱爱医
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